我接诊了一个发热原因待查病人，住院1个月不能确诊，请各位专家帮助会诊一下

C****G

患者男性，46岁，主因鼻塞、咳嗽、咳痰2个月，发热、骨痛12天于2007年5月7日住院。缘于入院前2个月无诱因出现鼻塞、偶有咳嗽、咳痰，自认为“感冒”，对症口服药物，未重视。入院前12天出现双侧膝关节剧烈疼痛，就诊河南某医院，测体温38℃，经清热解毒、对症治疗症状缓解出院。出院后5天出现全身多发骨痛，测体温38℃，再就诊河南某医院，骨穿检查见网状细胞，并提示感染性骨髓象，为进一步诊治来我院，门诊以“恶性组织细胞病待排”收住院。既往乙型肝炎病史17年。半年前手曾受刀伤已愈合。入院后观察体温变化，未用药治疗。2007年5月8日下午开始发热，体温最高达40℃，无明显畏寒、寒战，并有少量鼻出血。查胸片未见异常。肝脏增强MRI增强提示肝脏多发感染性病变。当时血常规:白细胞0.9G/L,中性细胞百分数49.6％，中性细胞绝对值0.5G/L,血红蛋白62g/l，血小板18G/L.抗链“O”200单位以下。布氏杆菌凝集试验1：25以下；H1：40以下；甲1：40以下；冷凝集试验1：4以下；O1:40以下；Ox191：40以下；乙1：40以下；血沉30mm／第一小时；HBcAB阳性，HBeAB阳性，HBeAg阴性，HBsAB阴性，HBsAg阳性。HCV抗体阴性；HIV抗体阴性；梅毒螺旋体特异抗体阴性；尿便常规正常。3次血培养阴性。一次骨髓培养阴性。髂前上棘、髂后上棘、胸骨等多部位骨穿检查报告2次怀疑骨髓坏死，其余细胞形态未见明显异常。经应用氟美松10mg1/日，头孢哌酮钠舒巴坦钠＋去甲万古霉素＋氟康唑联合抗感染治疗17天，体温在37.4℃以下，第18天体温升至38.3℃，停用所有抗菌素，继续应用强的松60mg 1/日，每日体温最高均可达到39℃以上，有时达到40℃，无明显畏寒寒战。后应用两性霉素B粒细胞集落**因子1周，人丙种球蛋白400mg／公斤体重／周，贫血加重，衰竭明显，查3次骨髓活检：骨髓增生大致正常，粒红比例大致正常。粒系中幼以上阶段细胞增多，可见散在原幼细胞，未见幼稚细胞簇，可见嗜酸性细胞。红幼以中晚期细胞为主，可见早幼红细胞，大小幼红细胞。见到一个巨核细胞。可见纤维组织增生，银染色（＋＋）。复查骨髓象：红系比例增高，粒系减低，巨核细胞缺如。输血4单位后目前血常规：白细胞0.8G/L,中性细胞百分数61.9％，中性细胞绝对值0.5G/L,血红蛋白44g/l，血小板17G/L。酸溶血试验、热溶血试验均阴性。类风湿因子阴性。补体C4 0.51g/l，CRP定量26.9mg/dl。抗核抗体阴性。抗平滑肌抗体阴性。抗双链DNA抗体阴性。肝功能：白蛋白28.3g/l，丙氨酸氨基转移酶118u/l，门冬氨酸氨基转移酶73u/l。钙1.82mmol/l；直接胆红素8.1umol/l，球蛋白27.7g/l，总胆红素14.6umol/l；总蛋白56g/l。

大**)

欢迎各位踊跃发言

C****G

怎么没人帮忙呢

C****G

:'( :'( :L :handshake

l****0

1.复查MRI观察治疗后病灶有无变化.2必要时肝脏活检3.补充查体阳性体征有无皮疹.结节等.4肿瘤相关标志可以查查

C****G

抗感染治疗15天后复查肝脏MRI病变稍有缩小，因目前血小板15G/L，血凝指标明显延长或低下，未能行肝脏活检，目前血白细胞0.3G／L,仍高热，多在上午，全身无皮疹，间断出现牙龈及口腔粘膜出血，胸部CT提示双肺感染性病变。查体:贫血貌，衰竭状态，末梢未见明显紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见皮下节结，（入院时左侧颈部曾出现肿大淋巴结约2×3cm大小，质软，固定，无压痛，目前已消失），双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心律100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。AFP小于25ng/ml，CEA正常。谢谢您的建议，请继续支持。

C****G

:lol: 感谢您的帮助，谢谢老师指导，请继续

C****G

看来我国的血液内科缺乏专家呀！

C****G

:) :)

我**硕

考虑恶组的可能性比较大，本人系小硕一名，贻笑于大方了。

C****G

谢谢指导！

C****G

谢谢指导！

C****G

谢谢指导，请继续！

g****g

考虑恶组，.恶性组织细胞增生症，但无家族史，可见大核仁的大核的恶性细胞，组织化学检查是组织细胞。吞嘴红细胞现象少见，是单核-吞噬细胞系统恶变结果如急性单核细胞性白血病、真性恶性组织细胞增生症。