一个以胸痛为首发表现的病人

m****6

我昨天收了个病人，女，75岁，主诉“发作性胸痛3+小时”。胸痛呈阵发性，胸骨后疼痛为主，疼痛放射至背部，最长几分钟，最短几秒钟可以缓解。既往常有胸闷发作，从未有胸痛。有慢性胃炎史20+年。
        入院时查体：T36.5度，P74次/分，R20次/分，BP125/70mmhg。心肺查体阴性。剑突下压痛（+）murphys征（-）。双下肢无水肿。
        心电图：交界性心律，V1--V6T波倒置。查CKMB，肌红，肌该钙蛋白均为阳性。
        入院后3小时胸痛持续发作，含服消心痛后不缓解，同时血压下降到80/50
mmhg.立即用低右，后血压上升到100/60mmhg左右。
        今日心电图示V1--V6T波倒置加深，CKMB，肌红，肌该钙蛋白仍为阳性，CK631,LDH251,AST126.血常规正常。
         今日查体：T37，P60，R20，BP110/70mmhg.心肺查体阴性。剑突下压痛（+），右上腹深压痛。murphys征（-）。双下肢无水肿。
         想听听各位的意见，包括诊断及治疗。我会把病人的病情变化及时反应上来。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-6-5 20:14 编辑 ]

老*

诊断:冠心病
       急性非穿壁性心肌梗塞
              心律失常
                     加速{BANNED}界部逸搏心律
       患者考虑有多支病变,罪犯血管考虑右冠脉,因为患者有低血压及加速{BANNED}界部逸搏心律.应该予适当扩容.慎用硝酸脂类和利尿剂,禁用倍他阻止剂.予抗凝\抗血小板治疗.如果仍有疼痛,可行介入治疗.
       上腹部疼痛考虑为肝脏及胃肠淤血引起.可予抑酸\保护胃黏膜药物.待血流动力学稳定后,应用小剂量利尿剂.

b****6

目前诊断：1，急性广泛前壁心肌梗死
                   2，心律失常（类型待把心电图上传）
       诊断依据：
        1，老年女性，胸骨后疼痛，疼痛放射至背部。入院后3小时胸痛持续发作，含服消心痛后不缓解。
        2，心电图：交界性心律，V1--V6T波倒置。查CKMB，肌红，肌该钙蛋白均为阳性。今日心电图示V1--V6T波倒置加深，CKMB，肌红，肌该钙蛋白仍为阳性，CK631,LDH251,AST126。
       病情分析：从楼主提供的材料可明确诊断AMI，但楼主没有上传心电图，仅说V1--V6T波倒置，且逐渐加深，没有给出其它导联的情况，考虑是楼主保留，给大家分析的余地吧。
        如果Ⅱ、Ⅲ、aVF；Ⅰ、aVL；V7~9；V3~5R、尤其是V4R的变化无异常的话，考虑NQMI的NSTEMI。但从患者一度血压下降，原因有二，首先考虑是左主干病变，导致心源性休克，但仅补充右旋血压就回升，一般心源性休克的纠正不会这样简单，故此考虑二。二是右冠状动脉闭塞导致下壁合并右室梗的情况，可导致血压急剧下降。但楼主没有给出相关的心电图材料（见上述），这也是难以确定的，建议上传18导ECG及ECG的变化情况，以供大家分析提供依据！
       至于查体剑突下压痛（+），右上腹深压痛，而且患者有慢性胃炎史20+年。我们首先看来胃病（或Cancer！）、胰腺炎等。但我们不要认为患者既往有胃病就不考虑其它疾病，而且MI的疼痛表现千百万化，以胃痛的表现为首发症状的也不少，要高度引起重视。
       治疗建议：动态观察ECG变化、完善相关检查（如18导心电图、血尿淀粉酶、肝胆脾胰超声等），至于治疗上存在一些矛盾的问题，如抗血小板药物的应用问题、硝酸酯类药物的应用问题上与患者目前的病情与存在的相关疾病，需要考虑的。我的意见是可以应用阿司匹林+ADP受体拮抗剂（氯吡格雷），同时加PPI制剂；硝酸酯类药物可观察应用；在治疗时间窗内可进行溶栓治疗；至于β-B、他汀、ACEI（小量开始、观察BP情况，掌握增量的速度）、镇痛静药物等对症药物及常规治疗了。
       以上简单说了一通，待其他坛友继续！同时给予斧正，仅供参考！！

m****6

今天查出患者甲低，T3和T4偏低，TSH正常。患者怕冷，多汗已有多年。心电图无明显变化，酶学结果未出来

m****6

患者今日查体：莫非氏征阳性，胆囊肿大，拒按。考虑急性胆囊炎，转外科手术。回头看来，患者的酶学变化及心电图交界性心律，均为胆囊炎引起。又长了点见识。

y****g

令人不敢相信!!
为什么 :
    心电图：交界性心律，V1--V6T波倒置。查CKMB，肌红，肌该钙蛋白均为阳性。
    是不是合并急性胆囊炎??
   这个病人敢做手术???
   望楼主继续追踪!!

老*

当患者有胸痛,及酶学心电图改变时患者的murphys征（-）。后来查体有murphys征（+）。怎么能用胆囊炎解释呢,要说是甲减导致的心脏改变还说得出.越来越不会看病了.天下之大,什么病人都有.

z****h

胆心综合征是指因胆道疾患的存在诱发或加重冠脉功能异常，而导致的心绞痛、心律失常等临床表现的综合征，常表现为心绞痛发作和心律失常。

　　胆心综合征治疗的重点是治疗其原发病，也就是治疗胆道疾患，其心律失常等并不是手术的绝对禁忌症，而恰是适应症。但是，对已确诊的胆心综合征患者的术前、术中处理需要注意，如在术前服用抗心律失常药物，尽量调整心律使之接近正常；服用抗心绞痛药物，静脉点滴钾镁极化液等药物营养心肌等；术中要监测心律、心律、血压，视情况必要时静脉点滴利多卡因或阿托品等药物。术中还可用利多卡因封闭胆囊三角，以防由于胆心反射加重心律失常或致心跳骤停。一般情况下，只要诊断准确，准备充分，处理得当，手术会安全完成，治疗会取得满意的效果。
   请楼主继续追踪手术治疗结果。

m****6

我个人认为心肌酶学并不是心梗的金指标，很多胸腹痛，外伤的病人都可以表现为阳性。

x****9

1909年Babcock氏首先报道胆心综合征，但在很长一段时间内未能引起临床重视。1933年Mclemore等人证明，扩张胆囊可致心绞痛，认为这是通过迷走神经反射的结果，称之为“反射性心绞痛”[5]。1977年俄国学者提出了胆心综合征的概念，指出它有心血管症状及心电图异常改变，而心脏多无原发性病变，在胆系疾病治愈后，症状可消失，心电图明显好转。我国学者毛先明等[6]认为胆心综合征的主要特点是胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，肝内胆管、胆道或胆囊结石等）引起的心血管系统功能紊乱，产生酷似器质性心脏病的征象，常伴胆道疾病的急性发作而发作，胆病缓解后多能自动消失，其严重程度与胆道疾病病情呈正相关。该情况应引起临床重视，以免误诊误治。
3.1胆心综合征的发病机制 心脏是受T2-T8脊神经支配，而胆囊和胆总管是受T4-T9脊神经支配，两者在T4,T5处存在交叉现象，当胆囊有炎症以及胆管内压力增高时，通过同节脊髓反射或称内脏-内脏神经反射途径，**迷走神经传入脑干网状结构，再经迷走神经传出，引起冠状动脉痉挛，血流量减少，冠状动脉灌注不足，诱发心绞痛、心律失常和心电图改变[7]。另外，胆红素和胆酸均为迷走神经**物质，两者在血液中的浓度增高时极易引起迷走神经兴奋，直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动。胆道感染时，电解质和内环境改变，毒素吸收可使心肌代谢紊乱产生相应的临床症状和体征；胆道疾病所致疼痛**也可以引起心电图的一系列改变[8]。近年来，有人提出胆道-心脏内分泌学说，研究证实心血管系统也是一个重要的内分泌系统，胆囊及胆道系统壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外，通过免疫组织化学的观察还有肽能神经纤维、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)\、脑腓肽(ENK)、生长抑素(SST)、鲑皮素和胆囊收缩素(CCK)等神经递质的纤维，VIP、SST、SP均有抗利胆作用，VIP及SP对心血管系统的功能调节起重要作用[9]。
3.2胆心综合征与冠心病的鉴别 两者在临床表现、心电图改变上较为相似，对临床表现为心绞痛的患者，应仔细询问既往有无上腹痛史，症状发作与饮食、运动、情绪波动等的关系。胆绞痛多发生在脂肪餐或休息时，而心绞痛与饱食、受凉、情绪波动等有关，并且发作时间短，一般在5min左右，用硝酸酯类药物能缓解症状；胆管、胆囊疾病引起的心绞痛样发作、心律失常，发作相对频繁，持续时间较长，常持续数小时以上，且多伴有腹部不适，可有发热，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例可增高，经B超或胆道造影等证实患有胆道疾病，用硝酸酯类药物无效，抗炎、解痉和利胆治疗可以减轻症状。冠心病患者的心电图在安静状态下可有改变，运动实验多为阳性，冠状动脉造影常有阳性发现；而胆心综合征所致的心电图改变是一过性的、可逆性变化，去除病因，疼痛缓解后即恢复正常。少部分患者胆心综合征和冠心病并存，经治疗后，胆病改善或好转后，心血管症状仍然存在，但心电图及心律失常明显好转。
3.3胆心综合征的治疗 早期均应及时进行针对胆系疾病的治疗，避免心脏因长期受损害发生不可逆的器质性改变。应积极考虑手术治疗，但急性发作期不宜手术，心脏症状明显，严重心肌缺血的患者尤为谨慎，术前请心内科医生会诊，积极进行围手术治疗，尽可能控制感染、纠正水电解质及酸碱代谢紊乱，积极扩冠、营养心肌、改善心肌代谢，提高机体应激能力，术中心电监护，尽可能采取全麻以阻断胆心发射弧，避免因牵拉胆囊或胆管探查时发生胆心反射[10]；对不宜手术治疗者，予以解痉、抗感染及口服消炎利胆药物等治疗，在一定程度上能减轻症状，也为以后能争取手术作好准备。

m****6

患者未行手术治疗，现行抗炎，对证治疗。昨日行OGTT试验诊断糖尿病

x****i

继续关注,越来越不明白啦,希望可以有个结果.期待中!!

m****6

今天我到外科去看了那个病人，现在仍在抗炎，对症治疗，没有再出现胸痛，所以该患者应该是胆心综合征引起的心绞痛的症状。继续追踪中........

m****6

经过抗炎，对证治疗，患者病情已好转，没有再出现胸痛及腹痛。患者今日好转出院了。

淡***香

可以排除原发心脏病

z****h

原帖由 meili_2006 于 2007-6-13 11:02 发表

                               
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经过抗炎，对证治疗，患者病情已好转，没有再出现胸痛及腹痛。患者今日好转出院了。

典型的胆心综合征。

m****6

男，70岁，下壁心肌梗死后第三天心电图变为高度房室传导阻滞，一周后恢复窦性心律，但同时出现双上肢血压不一致，右上肢130/70mmhg左右,90/60mmhg左右。胸部CT未发现异常，包括主动脉夹层。一个月后左上肢血压测不出。患者左上肢无自觉症状。请问这可能是什么原因呢？应该注意什么呢？