改良Brugada四步法诊断室性心动过速价值初探

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改良Brugada四步法诊断室性心动过速价值初探
     
      摘要　为评价改良的Brugada四步法诊断室性心动过速(VT)的价值，对心电图表现为宽QRS波（QRS时限>110 ms)心动过速行射频消融术的连续病例24例(其中经心脏电生理检查证实VT19例，室上性心动过速5例)进行回顾性分析，结果显示改良的Brugada四步法对VT的敏感性为94.7％，特异性为80％，阳性预告值为94.7％。
      　　关键词　室性心动过速　室上性心动过速　心电图　改良Brugada四步法
      Study of the value of the modified Brugada four-stepmethod for the diagnosis of ventricular tachycardiaChen Anle*　Sheng Bin　Ye Qing　et al(Department of Cardiology,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710038)
      Abstract　The purpose of this study was to assess the value of modified Brugada four-step method for the diagnosis of ventricular tachycardia.Methods:24 patients with tachycardia with broad QRS (the duration of QRS was longer than 110 ms) who would be ablated with radiofrequency current wererecruited continuously(19 were proved to be with ventricular tachycardia and 5 with supraventricular tachycardia).Results:The sensitivity,specificity and positive predictive value of Brugada four-step method for the diagnosis of ventricular tachycardia were 94.7％,80％ and 94.7％ respectively.
      Key words　Ventricular tachycardia　Supraventricular tachycaridia　Electrocardiogram　Modified Brugada four-step method
      室性心动过速(VT)大部分发生在器质性心脏病基础上，且常恶化为室颤，是心性猝死的常见原因〔1〕。因此判断心动过速是否起源于心室十分重要。VT的心电图(ECG)诊断实质上是宽QRS波(QRS时限>110 ms)心动过速的鉴别诊断问题。本文对Brugada四步法〔2〕略加修改，利用修改后的四步法对

      24例宽QRS心动过速病例进行了回顾性分析，初步探讨改良四步法诊断VT的应用价值。
      1　资料与方法
      1.1　临床资料
    选择持续性心动过速行射频消融(RFCA)术的24例，男17例，女7例，年龄14～73岁，平均40岁，12导联ECG表现为宽QRS波形，VT及室上性心动过速(SVT)的诊断均经心脏电生理检查证实。其中VT19例，SVT 5例，VT诱发时有多种发作图形者，则取首次诱发图形分析。VT
      19例中，5例RFCA成功，6例行直流电导管消融，2例行室壁瘤摘除术(1例左室成形术，VT折返灶切除；1例左室成形术，异常兴奋点切除)，6例进行了抗心律失常药物的评价；SVT5例行RFCA。
      1.2　方法
    笔者对Brugada四步法〔2〕进行了一些修改，将第四步(V1～2和V6诊断VT的形态学标准)代之以Griffith等〔3〕提出的是否呈所定义的典型束支传导阻滞(BBB)图形(表1)而诊断VT的标准，同时参照Griffith等〔4〕在另一项研究工作中提出的VT时aVF波形特征，形成改良的Brugada四步法(附图)。由不知电生理检查结果者以此方法对这24例宽QRS波心动过速ECG进行单盲判读
      　　第一步　所有胸前导联均无RS波形?*
      　　　　　　VT↙是　　　　　↓否
      　　第二步　任一胸前导联RS间期＞100 ms?*
      　　　　　　VT↙是　　　　　↓否
      　　第三步　是否有房室分离现象?
      　　　　　　VT↙是　　　　　↓否
      　　第四步　是否符合Griffith所定义的BBB诊断标准?(如对诊断有疑问，参考aVF特征图形)△
      　　　　　　↓是　　　　　　↓否
      　　　　　　SVT　　　　　　VT
      附图　宽QRS波心动过速鉴别诊断的
      改良Brugada四步法
      *RS间期＞100 ms指R波起始至S波最低点与等电位线垂直交叉点之时限＞100 ms。
      △　心动过速时aVF导联波形特征，心动过速呈LBBB样图形时，aVF呈QS、qR型支持VT诊断，而RS型支持SVT诊断，当呈RBBB时，aVF呈QS波或主波向下支持VT。
      2　结果
    19例VT患者有18例诊断为VT，1例误诊为SVT，该例VT患者经心内电生理检查为右室流出道起源，ECG呈典型的LBBB图形。5例SVT伴室内差异性传导者，有1例误诊为VT。判读结果见表2。Brugada四步法与改良Brugada四步法评价指标见表3。
      表1　Griffith所定义典型BBB诊断标准
            　　　　V1　　　                                 V6
            RBBBrSR′型 R′＞rRS型，                        R＞S，Q波时限＜40 ms，振幅＜2 mm，在允许范围
            LBBBrS或QS型，r或Q波起始至S波最低点时限＜70 ms  R型，无Q波
            表2　改良Brugada四步法判读结果
            例数
            改良Brugada四步法       电生理检查           合计
                                     VT    SVT
            VT                       18     1             19
            SVT                      1      4             5
            合计                     19     5             24
            表3　两种方法诊断VT的评价指标
            　                敏感性            特异性             阳性预告值
            Brugada四步法     84.2(16/19)       80(4/5)            93.7(15/16)
            改良Brugada四步法 94.7(18/19)       80(4/5)            94.7(18/19)
    3　讨论
    90％的VT在常规12导心电图上能得到明确的诊断。宽QRS波心动过速的80％为室速，20％为SVT伴室内差异性传导〔5〕，故无充分证据，不应将宽QRS波心动过速诊断为SVT伴差异性传导。Dancy等〔6〕在分析了24例VT误诊为SVT的原因后指出，虽然有关两者的鉴别诊断标准已确定，但误诊现象仍很普遍，其中很重要的原因是没有对ECG给予系统的分析，很多临床医生想当然地认为VT总是引起血流动力学障碍，并常将注意力过份集中在房室分离、室上性夺获和室性融合波这些特异性强但敏感性差的指标上(这些指标只见于12％～20％的室速患者)〔5〕，以致遗漏了很多重要的诊断信息，造成VT的漏诊。
    Brugada等〔2〕在研究554例宽QRS心动过速后，提出了诊断VT的四步法，这种近似于流程式问答的方法，系统性强，诊断思路清晰，敏感性98.7％，特异性96.5％，有一定的临床应用价值。但在具体应用时也存在一些不足，首先前三步特异性很强，但敏感性差。本文19例VT，仅6例在前三步得到诊断，而在第一步无一例被诊断。Griffith等〔3〕在对102例宽QRS心动过速的研究中发现，Brugada方法敏感性83％，特异性67％。此外，第四步有关V1～2和V6诊断VT的形态学标准不易记忆，特别是当某一导联符合VT诊断而另一导联符合SVT诊断时，诊断难以确定。
    考虑到宽QRS心动过速中大多数为VT，且与SVT相比VT危害性大，故首先应提高VT诊断的敏感性，这样才不致漏诊。Griffith等〔3〕提出的诊断方法满足了这一要求，敏感性可达96％，且易记忆。故笔者将这一方法移植到Brugada四步法中取代原第四步，同时参考aVF导联的波形特征，形成改良的Brugada四步法，这样既满足了敏感性，又照顾到了特异性，应用结果尚满意。由于本组病例较少，且属回顾性研究，因此，尚需大量前瞻性研究对这一方法给予评价。
    尽管有很多诊断VT的方法和标准，VT的诊断有时仍是很困难的。有报道，少数VT患者心动过速时，ECG图形与窦性时可完全一致。Olshansky〔7〕形象地将之比喻为“披着羊皮的狼”(a wolf in sheep’s clothing)。起源于右室流出道的VT，常表现为典型的LBBB图形，且可被腺苷静脉注射所终止，易被误诊为SVT〔3〕，本文有1例误诊。患者既往是否曾有心肌梗死病史，心胸比例是否>0.55，有助于VT的诊断。当诊断不明确时，应尽早进行电生理检查。
      1　西安　第四军医大学唐都医院心内科(710038)
      2　兰州市第一人民医院心内科
      参考文献
      1　张宁仔，杜日映主编.心血管科医师进修必读。北京：人民军医出版社，1996.58-65
      2　Brugada P,Brugada J,Mont L,et al.A new approach to the differental
      diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS
      complex.Circulation,1991,83:649
      3　Griffith MJ,Garatt CJ,Mounsey P,et al.Ventricular tachycardia as default
      diagnosis in broad complex tachycardia.Lancet,1994,343:386
      4　Griffith MJ,de Belder,Michlewright J,et al.Multivariate **ysis to
      simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia.Br Heart
      J,1991,66:66
      5　陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.109
      6　Dancy M,Camm AJ,Ward D.Misdiagnosis of chronic recurrent ventricular
      tachycardia.Lancet,1985,2(5480):320
      7　Olshansky B.Ventricular tachycardia masquer-
      ading as supraventricular tachycardia:a wolf in sheep’s clothing.J
      Electrocardiol,1988,21:337

[ 本帖最后由 bqg2006 于 2007-5-19 19:04 编辑 ]

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谢谢,新东西.

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[ 本帖最后由 zhouzhh 于 2007-5-12 11:29 编辑 ]

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