全科医生诊室（一）颈部疼痛

联**风

全科医生在第一线执业时对于疾病的处理原则及思考模式与专科医师有所不同。本栏目从世界上10个国家的全科/家庭医生所遇见的近600个病例中精选了部分病例，并与**家庭医学医学会编印的《家庭医师临床手册》中的相关理论内容结合旨在提高我们全科医生的诊治水平，本栏目是爱爱医***和《中国全科医学》杂志社合作，希望广大爱友积极参与，并将自己的答案高分加密，凡跟帖有理有据者均有积分奖励，如果有爱友的答案很全面，将在《中国全科医学》杂志上注明答案由爱友提供

病例：  
B**，23岁，打字员，她肩披金黄色的长发，今天早晨洗头时，猛一扭头想把挡在脸上的头发甩到头顶上。她这样做时，感到颈部剧烈的疼痛，因为疼，自此以后，颈部不能活动。来就诊时，她颈部僵直，头向右歪，颌向左翻，看上去十分痛苦。

问题及提示:

1、他的情况属什么性质？

（1）她的斜颈样子是什么病变？

（2）什么是通常的先兆因素？

2、你对此将如何处理？

（1）什么地方可以做手法治疗？

（2）在手法处理前，你是否对颈部做X线检查？

（3）哪些理疗可能有益？

（4）治疗后，你将给病人什么忠告?

（5）你将怎样告诫病人防止复发?

[ 本帖最后由 联想的风 于 2007-3-10 11:32 编辑 ]

联**风

知识点:
1 、定义：

位于颈部的酸痛或僵硬感或有合并肩部的酸痛。
2、 常见诊断

根据病因，可分为外伤性和非外伤性颈部疼痛。非外伤性颈部疼痛较常见于成人，而青少年或儿童较为少见，若青少年或儿童有非外伤性颈部疼痛，要考虑其原因，如感染或肿瘤。

常见诊断：
（1）软组织拉伤或扭伤；
（2）急性颈椎间盘突出；
（3）颈椎退化性关节炎或合并颈神经病变；
（4）免疫性颈椎炎，如类风湿关节炎及僵直性颈椎炎；
（5）感染；
（6）肿瘤；
（7）其他。

3、 病理生理学

外伤性颈部疼痛可能的原因来自于局部肌肉或韧带等软组织受到机械性的外力伤害，这种机械性的外力伤害可能是单一突发性的撞击，如交通事故、跌倒等，或是持续性的颈部肌肉过久处于紧张状态，如长时间坐在电脑前打字、球类运动过度用力等。颈部肌肉或韧带受到外伤后，因为肌肉韧带纤维过度拉扯造成细胞伤害，产生组织水肿甚至断裂、出血，受伤的肌肉挛缩并引发附近肌肉紧张，这种保护性的肌肉紧张是自主神经系统的反射。持续性的肌肉紧张状态会导致局部血流减少，组织处于相对缺氧状态，于是细胞组织进行无氧代谢，产生过多的代谢产物，**颈部痛觉神经产生痛觉。

非外伤性颈部疼痛则因病因不同而有致病机制。许多病因均可造成颈神经根受压，如椎间盘突出、颈椎退化性关节炎引起的骨质增生等。颈部神经根受压的症状包括疼痛、麻木、无力。
类风湿关节炎引起的颈部疼痛来自于颈关节内的“滑膜”慢性炎症。关节腔内的滑膜可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。患类风湿关节炎时，滑膜产生炎症反应，关节因炎症细胞的聚集而有红、肿、热、痛现象。这种炎症反应严重时甚至侵犯整个关节，造成颈关节的脱位而产生神经压迫症状，甚至可能造成脊椎动脉压迫，因血液灌流不足而造成卒中。

引起颈部疼痛的较常见的感染性疾病是脑膜炎，病毒或细菌引起的炎症反应沿着脑膜散播，除了引起发热、神志改变症状外，因炎症导致颅内压升高，也会伴随头痛、恶心、呕吐及颈部僵硬的症状。颈脊髓神经带状疱疹发生的初期，尤其是较高位的脊神经，也是以颈部疼痛为重要症状。其他的感染如脊椎骨髓炎则少见。
肿瘤引起的颈部疼痛主要是局部压迫引起的症状。

4、 症状与体征

4.1 软组织拉伤或扭伤：
（1）疼痛部位：颈部、肩胛骨与肩关节之间；
（2）疼痛性质：疼痛、肌肉紧缩感；
（3）疼痛会因颈部活动而加剧，特别是受伤的组织部位。

4.2、 急性颈椎间盘突出：
（1）疼痛部位：颈部至手部之间；
（2）疼痛性质：急性刺痛、辐射性疼痛、灼热或感觉异常；
（3）可能伴随无力感或双侧神经肌腱反射差异。

4.3 、颈椎退化性关节炎或合并颈神经病变：
（1）疼痛部位：颈部、头部、两肩胛骨之间；
（2）疼痛性质：疼痛、肌肉紧缩感；
（3）疼痛会因颈部活动而加剧，特别是受伤的组织部位。

4.4 、免疫性颈椎炎，如类风湿关节炎及僵直性颈椎炎：
（1）疼痛部位：颈部、头枕部；
（2）疼痛性质：疼痛、僵硬；
（3）长期疼痛，伴随其他关节症状，晨起颈部僵硬，关节活动度降低。

4.5、 感染：
（1）疼痛部位：颈部、头枕部；
（2）疼痛性质：刺痛、僵硬或局部压痛；
（3）伴随其他症状，如发热、恶心、呕吐、颈部僵硬，神志变化。
4.6、 肿瘤：
（1）疼痛部位：颈椎；
（2）疼痛性质：慢性闷痛；
（3）夜间疼痛较明显，慢性、持续渐进性疼痛。

5、 检查
包括身体检查、神经学检查、实验室检查以及影像学检查。

5.1 、身体检查重点在颈部关节活动范围是否受限，是否有局部压痛点，颈部肌肉有无痉挛，有无其他或全身性症状，如发热、其他关节炎症状。

5.2 、神经学检查重点在于神经分布区域，神经分布的范围涉及耳垂、前胸、头部、肩胛以及上肢。感觉神经、运动神经、深度肌腱反射均要检查。

5.3 、神经电气生理检查可以评估周边神经系统的问题，常用的检查有肌电图、神经传导检查，可以用来确定哪条神经受到压迫，或严重的程度等。
5.4、 实验室检查主要的目的是诊断或排除一些会影响到颈部的全身性的疾病，如类风湿关节炎、僵直性脊椎炎、脑膜炎等。

5.5 、影像学检查包括颈部的X线检查、骨扫描、计算机断层及磁共振成像。影像学检查可以直接评估颈部结构上的问题，但必须注意的是，临床症状与影像学检查结果可能不一致的现象。如退化性关节炎的变化，在中老年病人身上经常可以发现，但并不代表病人的颈部疼痛一定由此引起。

6 、治疗
一般而言，颈部疼痛的病人，休息与抗炎药物可以解除症状，但针对疼痛原因的治疗是最重要的。

6.1 、药物治疗：抗炎药物如非甾体类抗炎药，可以降低炎症反应，解除症状。一般使用时间为4～6周，一旦症状解除，即可停药。

6.2 、物理治疗：局部热疗可减轻肌肉痉挛，颈部牵引通常用于颈神经根压迫所造成的症状。

6.3 、手术治疗：比较严重的颈神经根压迫症状、关节移位、外伤或肿瘤需要手术治疗。

7 、何时转诊

临床上怀疑有神经压迫原因，药物与保守治疗并无明显改善者，宜转诊至专科医师治疗。一开始有明显中枢神经症状者应及早转诊。

注：本病例答案并非惟一，希望广大读者积极提出您的诊治思路，本病例的截止日期为3月25日，截止日期后我们将给予较为规范的解答。

[ 本帖最后由 联想的风 于 2007-3-10 11:39 编辑 ]

t****w

嗯！喜欢这个提议！来提高全科医生的素质！

溫**手

继续关注

纳*

规范治疗和及时转诊握拳科医生的基本工作态度。

风**我

我先回答一下，以期抛砖引玉

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[ 本帖最后由 风中有我 于 2007-3-10 15:54 编辑 ]

朱*青

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      总斑竹这个建议很好的，我也来参与一下:lol:

[ 本帖最后由 朱军青 于 2007-3-10 17:01 编辑 ]

d****g

很想参与，只是自觉理论知识不够，心有余而力不足，只能关注和学习了。

联**风

原帖由 diguachong 于 2007-3-10 21:52 发表
很想参与，只是自觉理论知识不够，心有余而力不足，只能关注和学习了。

大家都是在学习，期待您的参与！

潇**子

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知识短缺，请斑竹指点！

[ 本帖最后由 潇洒君子 于 2007-3-12 22:27 编辑 ]

爱**欣

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[ 本帖最后由 爱医之欣 于 2007-3-14 08:25 编辑 ]

痞*菜

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[ 本帖最后由 联想的风 于 2007-3-13 20:50 编辑 ]

x**o

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法*情

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[ 本帖最后由 紫色丁香 于 2007-3-27 18:04 编辑 ]

b****2

分数太高了