双肺弥漫性病变

商*光

病例讨论
郭某某，男，25岁。住院号：29441    入院日期：2007－04－04
主诉：咳嗽3年，双肺病变2年，胸闷、气短逐渐加重1年。
现病史：患者3年前感冒后出现咳嗽、咳白粘痰，不剧烈，无发热、盗汗、头晕、头痛，无胸痛、胸闷，未引起重视。2年前进鲁西化工厂体检发现双肺病变，遂到我院就诊，诊为“肺结核”，并给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗。服药近1年，因胃肠道反应自行停药。1年前渐感胸闷、气短并进行性加重， 咳嗽、咳白粘痰，痰中无血丝，服用止咳化痰药物及强的松无好转，近2个月来症状加重，不能从事体力活动。患者今日到我院就诊，门诊检查血常规：WBC 9 .7 ×109/L、Hb 161g/L、Plt 207×109/L； RBC 5.22×1012/L  GR84.1% L14 .0%，胸部CT示双肺弥漫分布斑片状，条索状影，沿肺纹理分布，病灶边缘模糊，其内见多个囊状气影，右主支气管向后方移位，双侧胸膜局限性增厚。心电图示P波高尖，窦性心动过速。以“间质性肺炎”收入院。患者自发病以来精神差，饮食、睡眠差，大小便无异常，体重明显减轻。
既往史：既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，否认外伤、手术、输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区长期居留史，平素生活规律，有家鸽密切接触史，无烟酒嗜好，未婚。家族史：父母体健，否认家族中有传染病、肿瘤、遗传病及类似病史。
体格检查：T36 0C P 120次/分 R 30次/分 BP110/60mmHg，青年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，呼吸急促，言语不连贯，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏。耳、鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体不大。颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管右偏，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度减弱，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，心界无扩大，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反

射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴氏征未引出。
辅助检查（住院前）：  
2005－05－18血常规：WBC 5.4 ×109/L、Hb 147g/L、Plt 255×109/L；RBC 4.79×1012/L  GR66.8% L29.1%。血沉：5mm/h。
2005－08－20血常规：WBC 5.5 ×109/L、Hb 150g/L、Plt 216×109/L；RBC 5.02×1012/L  GR81.7% L16.1%。血沉：6mm/h。
2005－08－20血常规：WBC6.0×109/L、Hb 135g/L、Plt 157×109/L；RBC 4.78×1012/L  GR72.1% L24.6%。血沉：14mm/h。
2006－07－07血常规：WBC6.0×109/L、Hb 135g/L、Plt 157×109/L；RBC 4.78×1012/L  GR72.1% L24.6%。血沉：14mm/h。
2007－04－03血常规：WBC 9 .7 ×109/L、Hb 161g/L、Plt 207×109/L；RBC 5.22×1012/L  GR84.1% L14 .0%。血沉：3mm/1/2h。
2006－02－17胸部CT：双肺纹理增加，双肺上叶、下叶及右肺中叶均见点状、斑片状及条状阴影。CT诊断：双肺结核，支气管炎。
2007－04－03胸部CT：双肺弥漫分布斑片状，条索状影，沿肺纹理分布，病灶边缘模糊，其内见多个囊状气影，右主支气管向后方移位，双侧胸膜局限性增厚。CT诊断：1.双肺弥漫性病变，首先考虑间质性肺炎，2.双肺陈旧性结核。
2007－04－03心电图：P波高尖，窦性心动过速 。
胸片(2005－05－18、2005－08－20、2006－07－07、2006－12－24)：双肺弥漫性病变。
辅助检查（住院后）：
痰：抗酸杆菌（－）×3次    癌细胞（－）×2次
动脉血气：
2007－04－04（吸氧2L/min）PH7.397. PCO2  48.5mmHg. PO2  86mmHg.HCO3 29.8mmol/L.BE 5mmol/L.SO2  96%.TCO2  31mmol/L。
2007－04－11（不吸氧）PH7.407. PCO2  44.2mmHg. PO2  86mmHg.HCO3 27.8mmol/L.BE 3mmol/L.SO2  97%.TCO2  29mmol/L。
尿、便常规正常，肝肾功、血糖正常。
2007－04－18胸部CT：双肺纹理增加、紊乱，肺野透亮度减低，双肺外围均见有片絮状阴影，其内有大小不一的小腔影，部分病灶与胸膜粘连，右肺门向右后方受拉移位，双肺门及纵隔内未见明显异常结构影。CT诊断：符合双肺间质性炎症CT表现。
目的：讨论患者下一步诊治！

[ 本帖最后由 商玉光 于 2007-4-20 11:29 编辑 ]
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d****i

糖皮质激素冲击治疗

j****0

如诊断明确可糖皮质激素冲击治疗(甲强龙120MMG  TID)抗生素 定期复查CT完善HIV---抗体 PPD 口谈查TB菌 完善肺活减 支气管肺泡灌洗
个人觉得应排外隐求菌感染(菌体主要存在于鸽子或其他鸟类的粪便中,且CT比较支持)其最后确诊必须依靠病理检查

柱*

气管镜作了吗？
取病理看看

柱*

PAP不排除

柱*

有家鸽接触史，值得推敲。

我***眼

间质性肺疾病：开始有呼吸困难，干咳等症状。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，**性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇甲紫绀及杵状指（趾）。作体检时在下肺野可听到湿啰音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉怒张，肝肿大和下肢浮肿。

有关资料： 首先一定要明确诊断,间质性肺炎,诊断分型:

1特发性肺纤维化、
2肺泡蛋白质沉积症、
3组织细胞增多症、
4慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、
5其他弥漫性肺间质疾病。
弥漫性肺间质纤维化、弥漫性纤维性肺泡炎、不明原因的纤维性肺泡炎、经典型间质性肺泡纤维化、弥漫性IP和特发性肺纤维化,均归于特发性间质性肺炎

须找到病因。改善缺氧,控制继发性感染.脱离有害物质的接触,也可用糖皮质激素和免疫抑制剂。
用抗生素大多无效，目前还暂缺特效的治疗方案，常表现为进行性发展，最终出现呼吸衰竭和心力衰竭。

病历诊断：1、间质性肺炎    2、继发性肺结核并感染

诊断依据：病史进展及相关检查可初步诊断。

有关治疗：完善相关辅助检查，密切观察病情发展速度。对证治疗可以减慢疾病进程，缓解临床症状，如减轻气促、改善肺功能和提高血氧分压等，使患者能进行一定的体力活动，减轻患者的精神压力，从而提高生活质量。增强患者的免疫力，减少感冒次数，可以防止因感染而致病情恶化。必要时与激素合用可以减轻激素的副作用，联合中药调养，增强疗效。
注：间质性肺炎必须先明确诊断，最好在有经验医师的指导下长期治疗，不可掉以轻心。

[ 本帖最后由 我真捣你眼 于 2007-4-20 19:52 编辑 ]

z****6

在新疆的南疆有很多人养鸽子，我们实际上发现有很多肺实质病变的病例是因为“饲鸽”引起的。就像其他的诱因如石棉、铍、氨碘酮、利血平等一样，仔细追问，相当一部分可以找到发病原因。

l****n

花花献上。
同意大家意见，考虑肺间质疾病可能性大。虽然有家鸽密切接触史，也不能把注意力太集中。
毕竟病人有结核病史，用药时间短，停药后有使用激素的情况，建议进一步查痰及气管镜检查。

[ 本帖最后由 lchubin 于 2007-4-24 16:40 编辑 ]

j****0

呵呵!我没说就是隐求菌感染,我只是提个醒!要注意排外^^^^^^^^:P

商*光

患者自幼家中饲养家鸽。未出现已上症状，这次发病可于家鸽子有关？？？？？？患者多次痰涂片检查抗酸杆菌结果均阴性，PPD试验呈阴性，结核病诊断是否成立？？？？
患者经过强的松治疗，胸闷气短症状有所好转，请问个位专家：肺间质病变能否试验性治疗？？？？