2006年执业技能考试整理篇（整理非常清楚）献给临死抱佛脚的朋友！不设权限只为救急!

叶*枫

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病史采集公式一、病史：包括以下5部分 　　 1、病因、诱因 　　 2、主要症状的特点 　　 3、伴随症状 　　 4、全身状态，即发病后一般状态 　　 5、诊疗经过 　　二、既往史 　　 1、相关病史 　　 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项） 　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 　　四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 2006年考试增加了几个症状:皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 　　便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 　　肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块病历分析公式 　　一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。 　　1． 诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：（1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿； （3）肺原性心脏病； （4）心功能几级（分级）。 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一旦抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 　　3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 　　4． 进一步检查：举几个例子供大家体会一下： 　　 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 　　 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 　　5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目（一） 体格检查应注意的问题 1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态 2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟 3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开 4、浅表淋巴结：（1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么? 5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。 6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸） 7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。 8、胸部： 一、视诊：重点看呼吸频率及节律 二、触诊：增加了**触诊，要注意顺序、**的固定、胸大肌检查和**检查。 胸部触诊要注意：（1）用指侧缘；（2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；（3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？ 三、叩诊：（1）一定要注意叩诊手法；（2）注意不同**手法不同；（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么? 四、听诊：要注意：（1）耳机声音不要放太大，会听不清；（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 9、心脏： （1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷 心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？ （2）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 。 ① 确定锁骨中线 ② 顺序要清楚 ③特殊心形的意义要了解 （3）听诊： ①听诊区的位置和顺序 ②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点 ③舒张期、收缩期杂音的意义 ④奔马律的意义 10、腹部检查： 一、视诊： （1） 注意胃肠型和蠕动波的区别 （2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点） （3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同 ？ 触诊：重点在肝脾触诊 ①手法 ②要与患者配合好，嘱其呼吸 ③了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：肝大或肝位置下移） 二、 听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？ 11、神经检查：椎体束征、脑膜**症为重点 12、**直肠：先试括约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查**特点，何时应用何**？ （二）基本技能操作注意的问题 1、 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。 2、 戴手套：一定要掌握 3、 电除颤：1）电极位置；2）用湿盐水纱布包电极；3）注意安全，旁人不要接触。 4、 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 5、 心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应） 6、 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 7、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 8、 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 9、 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4~5L） 10、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 11、胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内 12、 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开**管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管 13、心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，大纲是1：5，最好两个都答！）X线：1、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影，2、右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；3、大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理；4、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；5、一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏；6、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧；7、普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等；8、我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的***模拟题）；CT：1、脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影；2、硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；心电图：1、I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走"，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞；2、期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS－T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性；3、注意心电图机的使用；护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：一、一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；二、取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；三、开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）四、最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；五、操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿;)；护理操作：一、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，;)大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；二、每个操作前都要有一个检查机器的动作；三、要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子**去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；四、轻度缺氧时吸氧要2L/min，氧浓度为29%，公式是什么没有听清楚；dongke_wy：那吸氧的公式是（流量*4+21）%五、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道+气囊长，女的为6^8+5 CM，男的为15^20CM；气管插管术为20CM；胃插管术为45^50CM；六、导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时**，最多放多少？1000ML；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口；七、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是1000ML，单手时是600ML；外科操作：一、同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；二、腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”;)；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧;)）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4^6个小时，不是更多或更少？三、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；四、止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，;)我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；五、清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;)，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题；体格检查考点分析：一、四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；二、淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；三、颈部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；四、胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包摩擦感；五、说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；六、腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；七、神经反射常考：脑膜**征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。实践技能操作提示问题手术区消毒范围 1、阑尾炎手术区消毒范围答: 以右侧髂前上棘至脐连线中,外1/3交点为消毒中心点,下至右大腿上1/3.耻骨联合.右侧至腋中线,左侧至腋前线.2、伤口换药 清洁伤口换药和感染伤口的换药，健康肉芽的表现 答: 红润,颗粒壮,不易出血.3、穿脱手术衣 手术衣穿毕,绝对无菌区的范围? 答: 腰带以上,腋前线之前,肩以下.4、戴无菌手套 消毒洗手后,手的表面已经无菌,为何还要戴无菌手套?答:防止手术时间长,隐藏在汗腺内的细菌随汗液排出,污染手臂.5、鼻导管吸氧,导管插入的长度是多少? 答 鼻孔到耳垂的距离长度.6、吸引器吸痰术 吸痰过程为什么还要遵守无菌操作规程?答.为了防止造成呼吸道的感染.7、导尿术 留置导尿一周以上,应注意什么?答.需要用生理盐水每日冲洗膀胱一次,每五到七天更换导尿管一次,再次插入导尿管前应让尿道松弛一段时间再插入.8、胸腔穿刺抽气和抽液的位置有何不同?答:胸腔穿刺抽气的位置为:锁骨中线第2肋间 抽液的位置为:腋后线第7到8肋间.9、心内注射的无菌原则与一般操作有何区别?答:因为急救,只消毒可不用铺无菌洞巾.10、电除颤的电极下为何要掂湿纱布?答:保持电极体表的密切接触.防避电烧伤.11、腹腔穿刺 肝硬化病人放腹水的注意事项?答:肝硬化病人一次性放腹水量不得超过3000ml,患者在放腹水的过程中可出现头晕,心悸,恶心,气促,面色苍白等变化.12、腰椎穿刺成人进针多少?儿童进针深度各多少? 答:成人进针深度约4—6cm 儿童约2-- 4cm13、骨髓穿刺有哪些穿刺点? 答:髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点.胸骨穿刺点,腰椎棘突穿刺点14、颈椎损伤病人搬运的原则是什么? 答:保持伤员颈椎伸直位,严禁屈曲,两侧用枕挤压固定15、头部外伤行清创术的时限应改为多少?答:可以延长到伤后24小时16、口对口人工呼吸的有效标志?答:胸阔伴吹气有起伏.17、心脏骤挺病人胸外心脏按压和口对口人工呼吸的比例?答;单人操作 按压:吹气=15:2 双人操作 按压:吹气=5:118、怎么样判断胃管是否已经插入围内?答:试抽胃液,向胃管内注入空气同时用听诊器于胃部听诊,或将胃管末断置于盛水的碗内观察,应无气体泡.逸出.19、开放性伤口的现场止血的方法有哪些?答:纱布填塞,加压包扎,指压供血动脉 止血带20、溺水急救最常用的排水方法?答:抢救者的一腿跪在地上,另一腿屈膝,将溺水者的腹部放在膝盖上.使其头部下垂同时按压其背部.21、何种情况下需要穿隔离衣?答:进入传染病可能污染的环境时需要穿隔离衣.22、使用简易呼吸器时按压气囊时间与放松气囊的时间之比?答:约为1:1.5体格检查：1．成人标准气袖宽度应改为多少？答：约12 -- 13cm2.眼球运动检查有何临床意义？答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若是有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配功能障碍和支配该对眼外肌神经麻痹。3．胃癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移。4．腋窝淋巴结分哪五组？答：外侧淋巴结群 胸肌淋巴结群 肩胛下淋巴结群 中央淋巴结群 腋尖淋巴结群 5．典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺听诊有什么发现？答；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。6．气管向左偏移，胸部可能有哪些病变？答：右侧大量胸腔积液，或左侧肺不张，肺硬化等。7．触诊**时，触诊内容有哪些？答：**的硬度和弹性，有无压痛包块（部位，大小，形状硬度，压痛，活动度等）8．何谓桶状胸？常见于什么病变？答：胸廓的前后径大于左右径， 常见于肺气肿。9．胸廓扩张度检查有何临床意义？答：正常人两侧胸廓扩张度相等，若一侧胸廓扩张受限，可见大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。10.语音震颤减弱多见于哪些疾病?答:主要见于肺气肿,阻塞性肺不张,大量胸腔积液,气胸,胸膜高度增厚等疾病11.胸膜摩擦感阳性常见于哪些疾病?答:胸膜炎早期12.胸部上下,左右扣诊音有哪些正常变异? 答:右上浊于左上 上部浊于下部13.肺下界移动度减弱常见于哪些疾病?答:肺气肿,肺不张,肺纤维化以及肺组织炎症和水肿14.支气管肺泡呼吸音正常部位? 答:胸骨两恻第1.2肋间,肩胛间区第3,4胸椎水平以及肺尖前后部15.什么是心尖区抬举性搏动?答:是指心尖徐缓 有力的搏动 与此同时心尖搏动范围增大 为左心室肥厚的体征16.心脏触诊检查时,发现震颤常提示什么?答:见于某些先天性心血管病以及狭窄瓣膜病变.17.疑为心包积液,心脏扣诊时应该注意什么?答 :扣诊时令被检查者改变**,扣出心脏浊音界变化:窝位时心底部浊音界增宽 作伪时心浊音界呈三角形烧瓶样。18．心尖部听见舒张期杂音时,要注意什么?答:要注意杂音的特点,粗糙还是柔和,是递增还是递减,出现于舒张期的中 晚期还是早期 **与杂音的关系 是否传导.19.全腹部膨隆除生理情况外可见于哪些病理情况?答:腹腔大量积液 腹腔内积气(气腹)_ 肠积气(如肠梗阻) 腹腔内巨大包块20． 腹部深 浅触诊腹壁压陷深度各为多少?答:浅触诊 约为1cm 深触诊 至少2cm以上21.做液波震颤检查时用另一人的手掌尺恻压于腹中线的作用是什么?答：防止腹壁本身的震动传到对恻.22.体检腹部出现腹肌紧张和反跳痛其临床意义是什么?答:说明在局部腹腔内的脏器有炎症,腹膜壁层已受炎症的累计 列如阑尾炎或胃肠穿孔23.如何鉴别肝肿大和肝下垂?答：肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径超过正常值(9 到 11cm)24.Murphy 征阳性提示什么?答：提示胆囊炎25.何为巨脾?答 脾缘超过脐水平线或前正中线则为高度肿大 .26.腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?答：巨大的卵巢囊肿扣诊音在腹中部,无移动性浊音 尺压试验可阳性27.肝上界下移见于哪些疾病?答：常见于肺气肿 张力性气胸28.何谓肠鸣音亢进？答：肠鸣音每分钟10次以上且响亮 高亢称肠鸣音亢进29.水冲脉阳性的临床意义?答：提示脉压差增大的表现 如主动脉瓣关闭不全30.脊肋角处有扣击痛？答：可能提示哪些疾病31.两恻肋脊角扣痛提示？答：肾炎 双恻是多囊肾 ;一恻肋缉角扣痛提示肾结石 肾结核以及肾周围炎症32.膀胱叩诊的临床意义？答：正常叩诊为荫性 叩诊阳性表示膀胱增大有尿储留 需要导尿处理33.检查神经反射时应该注意哪些事项?答：要使被检查者肢体放松 检查者扣击力量要均等 两恻要对比34.膝健反射在生理反射中属于深反射还是浅反射?答：属于深反射35.一恻上 中 下 腹壁反射消失提示什么?答：提示同恻椎体束病损36.颈项强直测试的意义?答：颈项强直阳性 在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外 即为脑膜**征阳性 多见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血或颅内压增高等37.Babinski征阳性反应有何表现?答：阳性反应为拇指背伸 余趾呈扇形展开38.Oppenheim征阳性的临床意义?答：说明锥体病损 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用39.一岁半以内婴儿Gordon征阳性是否有临床意义?答：其由于神经系统发育不完善 所以可以为阳性。各种操作的适应症及禁忌征一、胸膜腔穿剌术适应证查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿剌给药等注：诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后不超过1000ml；抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气。二、腹膜腔穿剌术适应证1、常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。2、 穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。禁忌证:1、肝性脑病先 放腹腔积液可加速肝性脑病发作2、结核性腹膜有粘连性包块者3、非腹腔积液患者，包括巨大卵 囊肿，包虫病性囊性包块。注：术前排空膀胱，术前、后测BP，腹围。一次放液3000-4000ml。三、腰椎穿剌术适应证1、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别诊断2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断3、肿瘤性疾病的诊断与治疗。禁忌证:1、颅内压升高患者2、休克、衰竭或濒危病人3、局部皮肤(剌点附近)有炎症者四、骨髓穿剌术适应证1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。禁忌证:血友病患者五、导尿术适应症1、尿潴留2、留尿作细菌培养3、留置保留导尿或观察每小时尿量变化4、 盆腔器官手术前准备，或膀胱测压，注入造影剂或探测尿道有无狭窄等。注：成人选14号导尿管，男插入25-20cm，女6-8cm。固定注水10-15ml六、气管插管术适应症1、全身麻醉2、心跳骤停3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气禁忌证:1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿2、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应谨慎七、胃插管术适应证1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等2、钡剂检查或手术治疗前的准备3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者5、胃液检查6、胃肠减压禁忌证:严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。胃管洗胃术适应症1、催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者2、需留取胃液标本送毒物分析者3、凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者八、胃肠减压术适应症1、急性胃扩张2、胃、十二指肠穿孔3、腹部较大型手术后4、机械性及麻痹性肠梗阻5、急性胰腺炎禁忌证:1、食管狭窄2、严重的食管静脉曲张3、严重的心肺功能不全，支气管哮喘4、食管和胃腐蚀性损伤九、现场心肺复苏术适应症各种原因致循环骤停或呼吸骤停禁忌证:1、胸壁开放性损伤2、肋骨骨折3、胸廓畸形或心脏压塞4、凡已明确心、肺、脑功能不能逆转者十、呼吸机的应用适应证1、严重通气不足2、严重换气功能障碍3、呼吸功能下降4、 心肺复苏应用呼吸机的指征1、临床指征：呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频率>35次/分3、血气：PH<7.20-7.25；PaCO2>70-80mmHg；PaO2在吸入氧30后级<50 mmHg禁忌征:1、 未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿2、 中等量以上的咯血3、 重度肺襄肿或肺大疱4、 低血容量性休克未补充血容量之前5、 急性心肌梗死(以上均为相对禁忌征)十一、急救止血术适应证1、周围血管创伤性出血2、某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂3、 减少手术区域的出血禁忌证:1、 需要施行断肢(指)再植者不用止血带2、 特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽3、凡有动脉硬化证、糖尿病，慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤简易呼吸器的使用操作方法：1.将病人仰卧，去枕、头后仰。2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。33.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颚使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下颚。6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分） 7.抢救者应注意患者是否有如下情形以 确认患者处于正常的换气。 （1）注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀是否适当运用。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。病史采集：一、发热：１、病因诱因：有无受凉、创伤？２、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？３、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：７、药物过敏史、手术史二、头痛：１、病因诱因：２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、**的关系）？３、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关关病史：７、药物过敏史、手术史三、胸痛：１、病因诱因：２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、**、吞咽的关系？３、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？６、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？７、药物过敏史、手术史四、腹痛１、病因诱因：２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和**关系？３、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？７、药物过敏史、手术史四、关节痛１、病因诱因：２、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？３、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？７、药物过敏史、有无关节手术史？五、水肿：１、病因诱因：２、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？３、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？７、药物过敏史、手术史：六、呼吸困难：１、病因诱因：２、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和**、时间的关系？３、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或**性气体接触史）？７、药物过敏史及其它过敏史：七、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或**改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与**的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史八、咯血1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？血液的颜色和性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？７、有无药物过敏史？九、恶心与呕吐１、病因诱因：２、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味？３、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？７、有服药史及药物过敏史？十、呕血１、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药２、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？３、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？７、有无药物过敏史和消化道手术史？十一、便血1、病因诱因：2、主要症状特征：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）、每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混）？便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）？注意与摄入动物血制品、铁剂、鈊剂后的黑便相鉴别！3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、鈊剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十二、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特征：腹泻起病的急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每次大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的**症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特征：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）？皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑桔或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痔、皮下出血？4、全身症状：发病以来体重和睡眠、大小便变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、有无药物过敏史？十四、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特征：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）？3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身症状：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十五、心悸1、病因诱因：心律异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特征：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展情况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗（特别是心电图）？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、早亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、有无药物过敏史？十六、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特征：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜**征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身症状：5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、有无药物过敏史？十七、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特征：发病的急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？意识障碍的过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）？四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身症状：5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？十八、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特征：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、有无药物过敏史？十九、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特征：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7、近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？二十、血尿1、病因诱因：2、主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终未血尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路**征？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、有无药物过敏史？一、体格检查1：***共25项1：血压（间接测量法）(1)检查血压计（先检查水银柱是否在“0”点）(2)肘部置位正确（肘部置于心脏同一水平）(3)气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。(4)胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。(5)向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。(6)考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。(7) 提问（3个）①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？答：应记录为140－150/80－90mmhg7T ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。③为什么听诊器头不能塞入袖下？答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）(1)眼球运动检查方法：检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）(2)对光反射（间接、直接）检查方法 ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(3)眼球震颤检查方法：告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。(4)眼调节和辐辏反射：告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。(5) 提问（3个，由考官任选2个）①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应 ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？答：动眼神经损害3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查(1)颈部淋巴结检查 ① 告之被检查者正确**、姿势：检查者站在检查者背后，告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 ② 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 ③ 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角，锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结群。(2)腋窝淋巴结检查①告之被检查者**、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。② 检查者手**确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。(3) 提问（3个，由考官任选2个） ①发现淋巴结肿大应如何描述？答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤4：锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查（1）锁骨上淋巴结检查① 告之被检查者正确**、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。② 检查者手**确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（2）腹股沟淋巴结检查① 告之被检查者**、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。② 检查者手**确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（3）滑车上淋巴结检查① 左臂滑车上淋巴结检查方**确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3—4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。② 右臂滑车上淋巴结检查方**确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3—4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？答：非霍杰金淋巴瘤③发现淋巴结肿大应如何描述？答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化5：甲状腺触诊、气管触诊） (1) 甲状腺触诊手**确，并能正确表达其大小及性质； ①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 ②甲状腺侧叶触诊：一手拇措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分） 能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等 (2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）。 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(3) 提问（3个，由考官任选2个）①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，②甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别 ③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？ 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 6：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查(1)颈动脉搏动触诊； 检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。(2)毛细血管搏动征检查方**确； 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。(3)水冲脉检查方**确； 检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(4)射枪音检查，操作正确。 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如***的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。(5) 提问（3个，由考官任选2个）①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？ 答：晕厥②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？答：枪击音③有水冲脉者应考虑什么问题？答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血7：胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝；胸骨角、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、肋间隙、肋脊角、剑突(2)胸廓视诊能口述提到正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙窄、**是否对称、脊柱形态。(3)视诊呼吸运动的主要内容。考生能口述：① 呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化；② 呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤8：胸（肺）部触诊（内容与方法）(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确；前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）(2)语音震颤触诊方**确； ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。 ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法。 ①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。 ②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等②一侧胸部语颤增强常见于什么病？答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等 H!R-T"T25. 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。9：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确 ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节。 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（无对比叩诊应酌情扣分）(2)叩肺下界移动度。① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。。④ 患者屏气不宜过长。(3) 提问（3个，由考官任选2个） ①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。答：直接和间接叩诊②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等10：胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）(1)听诊方法、顺序正确； ①手持听诊器胸件手势正确。 ② 听诊顺序正确。 听诊的顺序由肺尖开始，自上而下的、分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位 能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音，能指出相应听诊部位 (3)考生口述在有肺部疾患人体身上可能听到哪些常见的附加音 湿啰音、干罗音、哮鸣音、管状呼吸音。(4)提问（3个，由考官任选2个） ①正常人肺部听诊有何正常变异？正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，**下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱 ②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？答：呼吸音减弱 ③大片状肺炎时该部听诊有何异常？答：肺泡呼吸音增强11：心脏视诊（方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位）(1)心脏视诊方**确； ①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。 ②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。 (2)考生叙述心脏视诊主要内容； ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。 ②观察心尖搏动范围。 ③观察心前区有无异常搏动。(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围 ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。 ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位 ①胸骨左缘第3—4肋间搏动。 ②剑突下搏动。 ③心底部异常搏动。 (5) 提问（3个，由考官任选2个） ①心前区膨隆常见于什么疾病？答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？答：高血压心脏病。12：心脏触诊（内容、方法、顺序）.(1)触诊手**确； 被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。(2)触诊顺序正确；从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置； ①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。 ②能够正确指出在锁骨中线内、外。 (4)触诊震颤、心包摩擦感； ①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸。(5) 提问（4个，由考官任选2个）①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？答：右心室增大②心尖搏动触不到，有什么可能？答：胸壁过厚③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确认为收缩期的开始。④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？答：对13：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）(1)叩诊手法、姿势正确； 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确； ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） (4) 心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个）①心脏叩诊的正确顺序是什么？ 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。②什么叫梨形心？提示什么病变？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄③什么叫靴形心？提示什么病变？答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病14：心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置；①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。 ④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。 ⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 (2)听诊顺序正确；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。(3)能表达心脏听诊主要内容。心律、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）、心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。②什么是三音心律？包括哪些？如何区别？答：所谓的三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。③什么是奔马律？说明什么问题？答：见于心肌病、心衰15：腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区） (1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区 肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐及分区：4区法、9区法、7区法。(2)视诊方**确； ①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。 ②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。(3)能表述视诊主要内容。 ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。 ②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。 ③皮疹、瘢痕、疝等。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①腹部膨隆可见于什么情况？答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气②腹部凹陷可见于什么情况？答：消耗性疾病，肿瘤③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？自脐部向四周放射-海蛇头；脐上、脐下向下流；脐上、脐下向下流。16：腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）(1)浅部触诊手法、顺序正确； ①告之被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②检查者手**确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。 ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2) 腹部异常包块触诊 ①触诊包块手**确 ②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。(3) 液波震颤触诊患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①反跳痛检查如何操作？触诊发现压痛后，手指该处稍停片刻，然后迅速抬起，在这一瞬间患者感到腹痛加重，并有痛苦表情②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？答：检查有无腹水，超过3000－4000ml可查出.17：腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）(1)浅部触诊手法、顺序正确； ①告之被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②检查者手**确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。 ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2) 腹壁紧张度①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。 ②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜**而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。 (3) 压痛及反跳痛检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①腹部有局限压痛，考虑什么？答：病变所在部位②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？答：炎症累及腹膜 18：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量(1)肝脏触诊； ①告之患者**正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。 ②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。 (2) 肝上下径叩诊测量方**确； ①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。 ②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。 (3) 提问（2个）①肝上下径正常值是多少？答：9～11cm②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？答：肝缘聚肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛、19：脾脏、胆囊触诊(1)脾脏触诊； ①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。 ②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 (2)胆囊触诊； ①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。 ②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。(3) 提问（2个）①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度 T 58. 胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？ Y答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等。②Murphy征阳性，提示什么？答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等。20：腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）(1)胃泡鼓音区（Traube区）； 左前胸下部肋缘上鼓音区方**确，能叩出其大致范围。 能说出其如何形成。 (2)移动性浊音叩诊方**确； 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。(3)脊肋角叩击痛检查方**确； 检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？答：脾肿大，急性胃扩张或溺水患者。②什么叫移动性浊音？代表什么？答：有腹水③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？答：有肾炎、肾结石、肾结核等21：腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位； ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上。 ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失； ①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次。 ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。 ③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）。 ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。 ②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。 ③能说出腹部血管杂音的形成。(4) 提问（3个，由考官任选2个） ①怎样才算肠鸣音消失？ 答：3-5分钟听不到肠鸣音。②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？答：腹中动脉瘤或腹主动脉狭窄。22：神经反射——深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）(1)肱二头肌反射 ①检查方**确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。 ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5—6节。(2)膝腱反射 ①检查方**确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。 ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2—4节。(3)跟腱腱（踝反射） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？答：偏瘫，因为主要是大脑半球皮层运动中枢受损。③检查神经反射时应注意事项（检查者叩击力量要均等，两侧要对比）。答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比23：神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）(1)腹壁反射 ①检查方**确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。 ②考生口述腹壁反射意义 上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。 双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。 一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。(2)角膜反射 ①检查方**确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。 ②考生口述角膜反射临床意义 直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。 直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。 两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。(3)提睾反射 ①检查方**确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。 ②考生口述提睾反射意义 双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。 一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。 (4) 提问（2个）（2分）①浅反射除上述三种外，还有哪两种？答：跖反射、**反射 ②试述腹壁反射的传导径路。 1.腹壁反射异常:传入神经为第7～12肋间神经，通过中枢胸髓第7～12阶段后角细胞柱及同阶段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7～12胸髓前角。传出神经为第7～12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1～2阶段的后角细胞柱及同阶段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。3.**反射异常:传入神经为荫部神经，中枢在骶髓4～5的后角细胞柱及同阶段的前角细胞性，传出神经为荫部神经。**外括约肌接受双侧会荫神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，**反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，**反射消失。24：脑膜**征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）(1)颈强直测试操作正确； ①检查方**确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。 ②考生口述何为颈强直 被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。(2)Kernig征测试操作正确； ①检查方**确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。 ②考生口述何为阳性正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3) Brudzinski征测试操作正确。 ①检查方**确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。 ②考生口述何为阳性 当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。(4) 提问（2个） ①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？答：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。答：脑出血、蛛网膜下腔出血25：锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）(1)Babinski征 ①检查方**确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧。 ②考生口述阳性反射特征： 阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)Oppenheim征 ①检查方**确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。 ②考生口述阳性反射特征： 阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(3)Gordon征 ①检查方**确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。 ②考生口述阳性反射特征： 阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(4) 提问（3个，由考官任选2个）①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？答：一侧锥体束征阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变，二侧锥体束征阳性位下运动神经传导通路病变致双测都失去高位中枢的抑制而出现，注意1岁内小儿可以锥体束征阳性。②正常人能否出现Babinski征（+）？答：1岁半前儿童可出现，余为异常。③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？答：检查对侧锥体束征，还有其它体征检查如运动和感觉等检查，定性定位评估病变位置。补充内容：1、心尖搏动增强见于哪些情况？答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。 肱二头肌反射中枢为颈髓5—6节。3、膝腱反射反射中枢为腰髓2—4节4、简易呼吸器有哪些适应征？ 答：①心肺复苏； ②各种中毒所致的呼吸抑制 ③神经、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹； ④各种电解质紊乱所致的呼吸抑制； ⑤呼吸系统疾病所致的呼吸抑制； ⑥各种大型手术； ⑦配合氧疗作气溶疗法等。二、基本操作技能测试:***共30项 1：患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作） (1)消毒区域（范围）选择正确； 上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝．下至两**连线。 (2)持消毒器械方**确； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方**确。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 (6)提问：阑尾炎手术区消毒范围以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会荫部、向左至 部，向上至右季肋缘。2：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）(1)消毒区域（范围）选择正确； 上至胸**连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。 (2)持消毒器械方**确； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方**确。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。(4)穿手术衣。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(6)提问：如果**手术（痔疮）如何进行手术区消毒自外侧向手术中心区依次向**消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会荫部至耻骨联合。3：患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药（在医学模拟人进行操作）(1) 取、开换药包正确；(2)戴无菌手套。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (3)伤口处理正确；先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。(4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中；(5)整个换药过程操作流畅正确。4：患者女性，右**下方脓肿，切开引流第二天，现由你进行换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作，提示：自取换药碗并检查和准备换药物品） (1)准备工作； 物品准备，无菌治疗碗两个(盛无菌敷料)；弯盘一个(放污染敷料)；镊子两把、剪刀一把、备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等。(2)戴无菌手套。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (3) 伤口处理正确；先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料。(或用两把镊子操作，一把镊子接触敷料、取敷料；—把镊于镊酒精棉球清洁伤口和周围皮肤)。若伤口有分泌物则用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，分泌物较多，且创面较深时，用生理盐水冲洗后放入引流条。(4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中；用消毒凡士林纱布覆盖，加棉垫或纱布包扎固定。(5)整个换药过程操作流畅正确。5：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾***扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今***复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）(1)取、开换药包正确（防止污染包内物品）；(2)戴无菌手套。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (3)伤口处理正确 清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。 用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。 1：5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。 (4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中；(5)提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？ 因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。6：进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确； 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。(2)结领扣、腰带顺序及方**确； 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确； 解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）。 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。7：患者男性，60岁，患慢性支气管炎15年，近日又患声带水肿。请你为患者作雾化吸入术（在医学模拟人上操作）(1)操作前准备 器材准备(雾化吸人器一套。药液：**、庆大霉素。氧气装置一套)，先检查雾化吸入器和氧气装置。 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器： 患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔。(2)操作要点 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需要l0至15分钟。 (3)提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适? 插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。8：患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）(1)操作前准备；电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。(2)装置吸痰器操作正确；接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(3)模拟人**正确；半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(4)吸痰过程操作正确；操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅。(5)提问：吸痰术注意事项严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。9：女性病人64岁，因严重口腔患疾不能进食，需进行鼻饲，请你施行插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(1) 戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(2)放置胃管时模拟人**正确；模拟人半卧位或平卧位。(3)放置胃管时操作流畅、正确；清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。当胃管插入45～55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(4)提问：如何检查胃管已插入胃内? 检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。10：患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(1)戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (2)放置胃管时模拟人**正确；模拟人半卧位或平卧位。(3)放置胃管时操作流畅、正确；清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。当胃管插入45～55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。 在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?中毒洗胃、胃液检查。插胃管营养疗法。胃扩张、幽门梗塞、急性胰腺炎、上消化道出血者胃肠减压。（只要答对3项即可得3分）11：患者男性，24岁，2小时之前口服大量安眠药，***急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(1)戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(2)插胃管时模拟人**正确；模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位（有活动假牙者应取下）。(3)放置胃管时操作流畅、正确；清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。当胃管插入45～55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。 (4)洗胃洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。 再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液(1：5000浓度的高锰酸钾溶液)慢慢到入漏斗约300至500毫升。漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃毕．将胃管反折后迅速拨出，以防管内液体误人气管。(5)提问：胃管洗胃术适应证?催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。 12：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作) (1)患者**及冲洗清洁操作正确； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。 用肥皂液清洗患者荫茎及会荫部。 翻开包皮清洗。(2)戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3)消毒、铺巾正确；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自荫茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向荫茎消毒。 用消毒巾裹住荫茎仅需露出**。(4)插入导尿管操作正确； 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持荫茎，并将荫茎提起与腹壁成一定角度。 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(5)留置导尿操作正确；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将荫茎提起?因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起荫茎到一定角度可方便导尿管插入。13：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(1)患者**及冲洗清洁操作正确； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。 用肥皂液清洗患者会荫部。 翻开大**清洗。(2)戴无菌手套。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (3)消毒、铺巾正确； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。 铺洞巾露出尿道口。(4)插入导尿管操作正确； 考生站于模拟人右侧，，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大荫唇暴露尿道口。 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。 (5)留置导尿操作正确；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。(6)提问：留置导尿术适应证?答：尿潴留或膀胱减压。 留置导尿或观察每小时尿量变化。 盆腔器官手术前准备。 14：患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(1)患者**正确； 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确；穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确；常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)模拟穿刺操作正确 穿刺前先测量血压 考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 (5)术后处理正确 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。15：患者男性，21岁，突发气急一天，经体检疑诊左侧气胸，X残检查，确诊为气胸，左肺压缩50％以上。急需实施胸膜腔穿刺——气胸排气治疗(在医学模拟人上操作) (1)患者**正确 模拟患者取半卧位。(2)穿刺点选择正确 穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间。(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确 用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心消毒直经约15cm。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)模拟穿刺操作正确 穿刺前先测量血压。 考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处．在麻醉处刺入，打开三通活栓进行抽气．每次抽气800ml—1000ml。抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 (5)术后处理正确 术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治。(6)提问：当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理? 考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。16：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七．八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作) (1) 患者**正确；穿刺前先测量血压。模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。(2)穿刺点选择正确；穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确； 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)模拟穿刺操作正确 考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。 助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(5)术后处理正确 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。(6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义？ 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。17：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作) (1)术前告之排尿、模拟人**正确； 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。(2)穿刺点选择正确； 选择适宜的穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(3)消毒、局麻操作正确； 常规消毒。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。 (4)穿刺操作正确。穿刺前先测量血压。 考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。(5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。18：患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(1)术前告之排尿、模拟人**正确；术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。(2)穿刺点选择正确； 选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。 （也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。(3)消毒、局麻操作正确； 常规消毒。 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(4)穿刺操作正确。考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管．见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎。(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?不超过300O毫升。19：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(1)患者**、姿势正确； 模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2)穿刺点选择正确； 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。(3)常规消毒皮肤正确； 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(4)穿手术衣、戴无菌手套；穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)麻醉、穿刺正确；穿刺前先测量血压。 盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。 考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。(6)术后处理完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。20：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(1)患者**（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确； ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确；常规皮肤消毒（直径约15cm）。戴帽子、口罩、穿手术衣戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。戴无菌手套打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。 (3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作） 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。 21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，***急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(1)准备工作 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。(2)戴无菌手套打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3)清洗去污，伤口处理 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。(4)缝合伤口（在皮肤代用品上操作）；需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。(5)缝合后伤口处理； 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。22：患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(1)急救箱准备 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。(2) 伤口处理，清洗去污测血压。暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。(3) 止血在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。(4)夹板固定，操作正确 夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时? 一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。23：患者男性，20岁，因右臂骨折***急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在扩创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施扩创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(1)准备工作 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。(2)戴无菌手套 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 (3)清洗去污，伤口处理 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。消毒伤口：以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。切去失去活力组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、压迫止血。 (4) 缝合伤口（在皮肤代用品上操作） 缝合方**确。 用持针器打4个外科结（助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分）。（复位、石膏固定操作，本题不考）24：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运（在医学模拟人上操作）(1)能叙述脊柱损伤搬运原则 保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。(2)就地取材 木板床或硬质平板担架。(3)搬运操作方**确 测血压 用木板或门板搬运。 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）；（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！） 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动；(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上) (4)提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么? 一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。25：患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救（在医学模拟人上操作）(1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通；(2)排出进入体内的水； 任选一种方法即可得分，目的是促其排水：抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。(3)口对口呼吸操作正确； 模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通； —手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞； 然后口对口密切接触； 向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度； 向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。(4)提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作? 加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频串80至100次／分之间)如此反复。26：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床) (2)是否注意保持患者气管通畅 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。(4)按压动作正确 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(5)按压频率与力度(按压深度)正确 速率80～100次／分，下压深度适宜，—般为3～5厘米。(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? 口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞； 然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。吹气频率： 单人操作时胸外按压5次，吹气1次，如此反复进行。27：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，***急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(1)准备工作 检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。 检查电源线。 氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。 吸痰，保持呼吸道畅通。(2)呼吸器与患者气管套管连接(3)呼吸器的调节 通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。 频率16至20次/分。 打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。 通气方式：辅助呼吸正压通气方式。(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常 (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? (6)提问：运用呼吸器的临床指征? 呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。28：患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作） (1)模拟人**、头、颈项部位置正确 仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。(2)置入喉镜操作正确 考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。 沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。 挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21～22cm(成人) 拔出导管管芯。(3)检查插管是否在气管内 按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。(4)向套囊内充气(3～5毫升)，导管接呼吸器(3～5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内。29：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）(1)患者** 平仰卧位。(2)操作准备 手控电板，涂以专用导电胶； 开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。 选择能量：200(焦耳)／首次。 除颤器充电 确定两电板正确安放： 前电极：胸骨上部、右锁骨下方。 侧电极：左下胸**左侧(电极中心线在左腋中线上上)。(3)确定无周围人员直接或间接接触患者。(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击! (5)提问：进行电击除颤，注意事项 两电极必须紧压于胸壁。 两电极必须分开。 涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。 连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。30：在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）⑴急救箱准备物品消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。⑵清洗去污，伤口处理 清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。 伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。 止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。⑶三角巾包扎将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。 两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。 （或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕 至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。）向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。心电图考试总结一，如何看心律看R-R或P-P间距 3－5大格：正常心律（60－100） 小于3大格：心律过慢 大于5大格：心律过快二，如何看心律A:有P波：窦性心律 无P波：异位心律B:整齐（PP或RR间差值小于0.12s）：规律心律 不整齐（PP或RR间差值大于0.12s） ： 早博 （房，室，交界性） 逸搏 阻滞 （房，室，交界性）C:房性的P波形态不一样 交界性前无p波或逆传 室性宽大QRS波,大于0.12 阻滞：测PR间期,P 后有无QRS阵发性室上性心动过速心律：160－250次/分P波存在，P-R>0.12---房性无P波或逆行P波，P-R<0.12S---交界性P波与T波融合---通称室上性f波：350－600次/分（房颤）房室传导阻滞2型1：PR逐渐延长，直至p波不能下传2型2：PR间距不变，p波有脱落不能下传3型：P波与QRS波无关，PP与RR间距相等三，看电轴看1.AVF,的主波方向,确定电轴1下3上：右偏（提示可能右室肥大：V1电压大于1.0mv）1上3下：左偏（提示是否有左室传导阻滞）四，看肥大V1V5 R波和p波,看是否有房室肥大证据左室肥厚：V5R波大于2.5mv右室肥厚：V1R波大于1.0mv伴有心电轴右偏五，看梗塞找大Q波,Q>0.04, 或>主波1/3?如有,表明梗塞,再区分新的,陈旧的?(看ST段有无抬高)再看是哪个壁?(前v1-v6,后v1,侧1,2,avL,下3,avF),有一个特殊的是后壁,是大R波,V1，V2心肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高与T波融合急性：Q波 冠状T波亚急性：Q波 冠状T波变浅陈旧性： Q波 或消失关于心肌梗死的定位前间壁：V1-V3 前壁：V3-V5侧壁：1 ,AVL V5-V6广泛前壁：V1-V6,1,AVL下壁：2，3，AVF后壁：V7-V9 有 V1,V2R波增高及T波高耸六，看M样波6,看有无M样波 室内阻滞： v1v2右 v5v6左七，看T波冠状T波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3,AVF ,V3,V5当合并有ST段下移时，可以明确心肌缺血1、 正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意2、 左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格3、 右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格 4、 心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,就可以5、 窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6、 窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)7、 房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pqrst形状是正常的,只是提前吧了),接下去又是正常的波8、 室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波9、 典型心肌缺血：V456的ST段下移10、 急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF体格检查中考官经常问的问题一、血压1．血压的测量方法有哪些？血压测量有两种方法：①直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。②间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。2．血压测量的注意事项是什么？病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)**，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg(2．6-4．0kPa)后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压，收缩压与舒张压之差为脉压。3．高血压、低血压的判定标准及临床意义是什么？1．高血压 收缩压达到140mmHg(18．7kPa)或以上，和(或)舒张压≥90mmHg(12．0kPa)，称为高血压。尤其是舒张压，如达到此标准，不论收缩压如何，均为高血压。也有舒张压正常，而收缩压达到上述水平者，称为收缩期高血压。高血压主要见于高血压病即原性高血压，亦可见于其他疾病如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等，称继发性高血压。 2．低血压 血压低于90／60mmHg(12．0／8．0kPa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。4．正常血压的判定标准有哪些？理想血压 < 120mmHg 及 < 80mmHg 正常血压 < 130mmHg 及 < 85mmHg 正常偏高型血压 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg二、浅表淋巴结1．局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？(一)非特异性淋巴结炎由相应淋巴结所引流部位的某些急慢性炎症所引起。如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。初肿时柔软，有压痛，表面光滑无粘连，肿到一定程度即停止增大。慢性者较硬，最终可缩小或消退。(二)淋巴结结核肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。(三)恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移时，淋巴结质地坚硬或有象皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。（四）恶性淋巴瘤早期可表现为局部淋巴结肿大，肿大淋巴结质地较硬，呈软骨样，可活动，亦可粘连融合成块。2．为什么胃癌、食道癌易出现左锁骨上淋巴结转移？胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。3．淋巴结结核所致淋巴结肿大有何特点？肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。4．如何鉴别良、恶性淋巴结肿大？良恶性淋巴结肿大的常见原因及各特点： 良性 ： 1．非特异性淋巴结炎 由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙周炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。慢性较硬，最终仍可缩小或消退。 2．淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等．可互相粘连，或与周围组织粘连，如组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管。 3．其他：局部感染可引起局部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。 恶性： 1．白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结质硬而有弹性，多无疼痛或压痛，不与皮肤粘连，不破溃。有的发展迅速，形成肿块。 2．恶性肿瘤淋巴结转移 转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为 Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。三、眼1．支配眼球运动有哪几种颅神经？主要是动眼、滑车、外展神经2．自发眼震见于哪些疾病？自发的眼球震见于耳源性眩晕、小脑的疾患等。3．检查对光反射的目的是什么？瞳孔对光反射消失见于什么疾病？对光反射是检查瞳孔的功能活动的，直接、间接对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人。4．支配调节反射和辐辏反射的颅神经有哪些？主要是视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经四、颈部1．甲状腺肿大分几度？如何判断？一、甲状腺肿大分度1．Ⅰ度肿大为不能看出肿大但能触及者。2．Ⅱ度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。3．Ⅲ度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。2．甲状腺肿块与其他颈前肿块如何鉴别？甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方，正常约15—25g，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。3．常见的导致甲状腺肿大的疾病有哪几种？1．甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，或能听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。2．单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。3．甲状腺癌 触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易于甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。4．慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 呈弥漫性或结节性肿大，易于甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时模不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。5．甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。4．甲状腺功能亢进时为何可触及到震颤或听到“嗡鸣”样血管杂音？甲状腺功能亢进，由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心律加快,血流加速，形成震颤和杂音。5．那些疾病可使气管向健侧移位？根据气管的偏移方向可以判断病变的位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。6．结核性胸膜炎初期有大量胸腔积液时气管向哪侧移位？不规范治疗形成胸膜粘连时气管是否还有移位？与初期有何不同？早期大量胸腔积液气管推向健侧，晚期胸膜粘连可将气管拉向患侧。五、 胸部1．胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。2．潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？1．潮式呼吸 又称Cheyne—Stokes呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30秒至2分，暂停期可持续5—30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。2．间停呼吸 又称Biots呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能**呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、**中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。3．何谓“三凹征”？发生机理是什么？上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(threedepressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物等。4．**视诊的内容是什么？**的检查应依据正确的程序，除检查**外，还应包括引流**部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：1．对称性2．表现情况3．**4．皮肤回缩5．**恶性肿瘤时视诊有何异常改变？①**体积的变化。常缩小②**的内缩和拾高。**的内缩亦可能是发育上的缺陷，但**的拾高是乳癌的特征。③**皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性**炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个**，凹陷部分更为明显。6．语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？1．语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。2．语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。7． 触诊乳腺肿块包括哪些项目？如有包块存在应注意下列特征：(1)部位 必须指明包块的确切部位。(2)大小 必须描写其长度、宽度和厚度。(3)外形 包块的外形是否规则，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。(4)硬度 包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。（5）压痛 一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。（6）活动度 检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期周围结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。8．肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？肺下界 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。9．胸部异常叩诊音的临床意义是什么？1．过清音 成人过清音常见于肺气肿的患者。2．鼓音 类似击鼓的声音，正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。3．浊音 与清音相反，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。4．实音 极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，见于大量胸腔积液的患者。10.肺部听诊的内容有哪些？(一)正常呼吸音(二)异常呼吸音11.正常支气管呼吸音的听诊部位是什么？支气管呼吸音为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。12.异常呼吸音的临床意义是什么？1．异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力；②支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；②血液酸度增高，**呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引起呼气音延长。(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheet breath sound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。2．异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubular breath sound)。(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分；传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。(3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。13.干、湿啰音的形成机理是什么？两者的区别及临床意义是什么？（一）湿啰音。系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音的特点 温啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小、泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。（二）干啰音系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。干啰音的特点 干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显六、心脏1．心脏视诊的内容有哪些？(一)心前区隆起与凹陷(二)心尖搏动(三)心前区异常搏动2．正常心尖搏动的位置及范围如何？正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0．5—1．0cm处，范围以直径计算为2．0-2．5cm。一般明显可见。肥胖者或女性**垂悬时不易看见。3．影响心尖搏动位置的病理因素是什么？病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： (1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。(2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。(3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，脂位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。4．心脏疾病时心尖搏动位置可发生哪些变化？左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。5．心尖搏动增强见于哪些情况？心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。6．心尖搏动减弱见于哪些情况？心尖搏动减弱 心肌病变如急性心肌梗死、心肌病等，心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。7．何谓负性心尖搏动，有什么临床意义？心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎，此现象又称Broadbent征。右室明显肥大时，亦可出现负性心尖搏动。8．胸骨左缘2、3、4肋间出现收缩期搏动各见于哪些情况？1.胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。2.胸骨左缘第3—4肋间搏动 见于右室肥大。9．剑突下搏动常见于哪些情况？右室搏动与腹主动脉瘤鉴别要点有哪些？剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。10.心脏触诊内容有几项？(一)心尖搏动及心前区搏动(二)震颤(三)心包摩擦感11．抬举性心尖搏动的临床意义是什么？当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。12．何谓震颤？说明了什么问题？震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一，具有重要的临床意义，如触到震定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时如(二尖瓣狭窄)型的病变，震颤出现的时期亦不同。其临床意义按震颤部位和时期而不同。13．不同部位和时期的震颤各有何临床意义？心前区震颤的临床意义 时 期 部 位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 14.何谓心包摩擦感？见于什么情况？是心包发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。15.正常心浊音界如何？正常心脏相对浊音界右(cm) 肋间 左(cm) 2-3 Ⅱ 2.3 2-3 Ⅲ 3.5—4．5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 16.心脏叩诊顺序如何？心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3厘米处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。17．何谓心脏的相对浊音界及其临床意义？叩心界是指叩诊心相对浊音界(心左右缘被肺遮盖的部分)，一般不要求叩诊心绝对浊音界(不被肺遮盖的部分)，因为相对浊音界反应心脏的实际大小，具有重要的临床意义。18．心脏叩诊的方法如何？叩诊的方法与采取的**有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。19.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。2.右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。20．心浊音界随**而变化说明什么？心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随**改变而变化是心包积液的特征。21.如何区别第一、二心音？（1）第一心音 产生机制：二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分共同作用所产生的声音。特点：①音调低（55-58Hz）；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（0.1秒`）⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清楚。（2）第二心音 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、**肌、腱索的振动所产生。特点：①音调高（>62Hz）；②强度较S1低；③性质较S1清楚；④历时较短（0.08秒`）⑤与心尖搏动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。22.第三心音与舒张早期奔马律有何不同？奔马律与S3区别：奔马律：心脏病人>100次/分，三个音大至相等，不受**影响。S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位减弱消失。23.何谓Austin-Flint杂音？左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin Flint杂音，是生理性杂音。24.呼吸如何影响心脏杂音？呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(Valsalva动作)时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。25.**变动对心脏杂音有何影响？为什么？首先，某些**使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变**，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。26．收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？功能性杂音 器质性杂音 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉搏区和(或)心尖区 不定 性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 一般为3／6级以下 常在3／6级以上 震颤 无 3／6级常伴有 传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广 收缩期杂音： (1)二尖瓣区；1功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全面产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。3器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、**肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。(2)三尖瓣区：①相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导致心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。(3)主动脉瓣区：①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A 2减弱。②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。(4)肺动脉瓣区：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2／6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全面产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。②器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3／6级或3／6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S 2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。27.二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？①器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及Sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin F1int杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。七、 血管1．何谓脉搏短绌？某些心律失常时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉搏次数少于心搏次数（脉率少于心律）。这种现象称为脉搏短绌。2．水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？(一)水冲脉脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为corrigan首先描述，故又称为corrigan脉。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。（二）重搏脉正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。(三)交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。3．何谓奇脉？见于哪些情况？指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg(1．3kPa)以上。4.Durozez双重杂音的特点及临床意义是什么?在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音—Duroziez双重杂音。将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期皆出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病。5.何谓射枪音?常见于哪些情况?指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。6．何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？毛细血管搏动征 正常人毛细血管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。八、腹部1．如何检查腹壁静脉曲张的血流方向？为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。2．腹部视诊包括哪些主要内容？腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。3．何为蛙蝮、尖腹、舟状腹？当腹腔内有大量积液(腹水，ascites)时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹(frogbelly)。例卧或坐位时，因液体称动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)；肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、德峪和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)4．如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？通过体检如：腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。通过辅助检查B超等可明确位置。5．肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲张的血流方向如何？如何测定？为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。6．腹部触诊的主要内容有哪些？腹部触诊的内容包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振水音等。7．何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？腹壁紧张度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内积液者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到**而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹。结核性炎症发展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。8．解释Murphy征、Courvoisier征。胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊。此时可探测胆囊触痛。方法是医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。在胆道阻塞时，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。9．触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？肝弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂甩肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。10.腹部叩诊主要有哪些内容？腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要包括于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道亢气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。11.如何叩诊肝相对浊音界及绝对浊音界？用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。12.肝浊音界扩大或缩小常见于哪些疾病？肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等;13.叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？移动性浊音检查是判定腹腔积液的重要手段，方法是先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹腔转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因**不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。14. 如何通过叩诊鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢囊肿？巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这旱由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验也可鉴别。15.耻骨上方叩诊浊音多见于哪些情况？膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓：当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部16.腹部听诊的主要内容有哪些？听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音；17.何为肠鸣音活跃、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失？肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。正常肠鸣音每分钟4—5次，肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹．可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。18.听诊时肠鸣音亢进或肠鸣音减弱常见于哪些疾病？肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹．可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。19.腹部听诊时在中腹部、左右上腹及两侧下腹听及血管杂音有何临床意义？腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。20.在肿大肝脏表面听及血管杂音有何意义？当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音九、 深反射1．何为深反射？**骨膜、肌腱引起的反射是通过深部感受器完成的，故称深反射。2．深反射减弱或消失的病因有哪些？深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。十、 脑膜**征1．脑膜**征检查包括哪几项？一、颈项强直嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部做被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。颈项强直表现为被动屈颈时抵抗力增强，此为伸肌在患病时最易受到**所致。二、Kernig征嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。三、Brudzinski 征嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。2． 颈项强直见于哪些疾病？见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等病症。但应注意颈椎病、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤等也可出现颈项强直。3． 脑膜被激惹时是伸肌还是屈肌最易受到**？伸肌在患病时最易受到**。

叶*枫

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n****e

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j****n

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好东西，谢谢楼主，你辛苦了！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

v****a

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不过还是谢谢哦`~~很详细~

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