微创穿刺术治疗高血压脑出血

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微创穿刺术治疗高血压脑出血
    1995年1月～1999年12月，我科采用微创穿刺术治疗高血压脑出血38例，取得满意效果。现总结报告如下。
1　资料与方法
1.1　临床资料
本组38例中男23例，女15例。年龄35～70岁，平均56.1岁。32例有明确高血压病史。入院时血压均高于正常值，收缩压升高5～60 mmHg 29例，升高60mmHg以上9例。病情(1)Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳa级12例，Ⅳb级3例，Ⅴ级1例。全部经CT检查确诊，均为幕上血肿，血肿量30~80ml，平均48.9ml；破入脑室12例。超早期 (发病6小时内)手术21例，早期 (发病1～3天)10例，延期 (发病3天以上)7例。
1.2　手术方法
　　根据CT定位，利用立体定向技术，以无重要血管及非功能区、易于接近血肿中心处为穿刺点。床边局麻下选用适当长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(2)，安装于枪式电钻后进针。进入血肿中心后拔出钻芯，加密封帽，连接侧管，先用10ml或20ml注射器轻缓定量抽吸血肿，切忌用力抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，接着配合针形血肿粉碎器以庆大霉素生理盐水（160IU/ml）反复冲洗，量出为入，待冲洗液基本澄清时将尿激酶1万~2万IU/2~4ml自体血清喷注到血肿各部位，夹闭4~6小时后开放引流，每8~12小时重复治疗1次。如有新鲜出血，可用0~4℃冰生理盐水500ml加肾上腺素1~2mg（或**5mg）反复冲洗，和/或血肿腔内局部应用止血药物，如立止血、凝血酶，多能止血。拔针时间依引流液色泽和/或CT动态检查结果决定。
2　结果
　　本组均在床边局麻下20~30分钟内完成手术操作。引流时间2~7天，无1例发生颅内感染及张力性气颅。首次清除率32.7%～83.4%，平均63.9%，术后7天复查CT血肿清除率在80%~90%以上，占位效应消失或明显减轻。本组再出血2例，再出血率5.3％。随访3～6月，存活34例，死亡4例(急性肾功能竭衰1例，肺部感染2例，自动出院1例)，病死率10.5％。存活者中日常生活能力（ ADL）(1)评定：ADL1 4例，ADL2 13例，ADL3 10例，ADL4 6例，ADL5 1例。
３　讨论
　　高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%(3)，而传统的外科治疗方式是开颅清除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，这类病人又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。自1978年Backlund等(4)提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究(1,2,5-9)，高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量明显提高(6)。贾保祥等研制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(2)，实现了针钻一体化，针体外径仅有3mm，却融穿刺、抽吸、射流、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能为一体，工作范围亦可控制，且无盲区。其治疗作用有三：①在血肿范围内全方位连续冲洗、引流血肿，粘稠的液态血肿部分不断稀释顺利排出，血肿内的血球成分不断从纤维蛋白钙网中冲出，血肿体积缩小，颅内压力降低。②应用血肿粉碎器的漩涡切削液流及聚焦爆破液流能将半固态血肿破碎成悬液排出。③血肿冲洗后残留下纤维蛋白钙网，将血肿液化剂经粉碎器喷注到此各部位可使纤维蛋白团快各部分同时降解、液化，大大加快血肿液化速度。微创穿刺术治疗高血压脑出血不仅简单易行，安全有效，而且具有创伤轻、恢复快、费用低、疗程短等诸多优点，尤其有利于高龄、危重病人的救治。
3.1　适应证　
　　本法局麻穿刺可在病房床边进行，不必搬动病人，对病人全身干扰很小，不加重病人原有损害，病人能较好耐受手术，故无绝对手术禁忌证。但对于出血散在、量小的病例不宜采用本法；对于深昏迷、双侧瞳孔散大固定，伴严重并发症者亦应慎用。本组主要应用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者。
3.2　手术时机　
　　有的学者认为脑出血发病后3天内穿刺抽吸血肿非常困难，并有引起再出血之虞，故不主张超早期穿刺抽吸(7)。许多研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高(8)。我们认为能减少病死率和病残率的最佳时间是抉择手术时机的准则。一般说在病情允许，做好术前准备情况下应尽早手术，在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。本组超早期接受治疗21例，术后效果满意。尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。
3.3　并发症　
　　穿刺治疗的并发症以再出血最为严重，但并非由于针具损伤所致，其原因可能是由于过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大；或是血栓被吸除脱落；或是血压波动较大；或是本来出血就未停止。为避免再出血，我们采用定量抽吸血肿的办法，即首次一般抽吸血肿量的50%～70%，对有以下情况者及时再次抽吸：意识水平恶化，无创血压监护提示血压升降与甘露醇使用关系密切，CT复查提示再出血或残留血肿>30 ml。操作中发现出血后应保持针体原位不动，终止负压，任其引流，小的出血待其自行停止，然后注入凝血剂，大的出血应即中转开颅手术。需要指出的是，开颅清除血肿，也有一定的再出血发生率，其出血不但可来自原先的出血点，而且可来自手术造成的新创面。因此，在穿刺治疗结束时应常规等待观察10分钟，无活动性出血方可结束手术(9)。本组再出血率5.3％，并不高于开颅手术的再出血率。
3.4　血肿液化剂的应用
　　目前国内外对残留血肿多采用尿激酶溶解引流。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，无抗原性，副作用较小，局部用药优于全身用药。达到有效浓度时血肿6小时开始溶解，12小时达最佳溶解状态，并可保持24小时。故临床上应用尿激酶以12~24小时引流冲洗为佳。贾保祥等(2)通过大量的实验研究证明“肝素加尿激酶加透明质酸酶”混合液对血肿液化速度、效果是尿激酶的3～4倍，可减少用药量并能达到足够的局部溶解效果。我们将尿激酶溶解于病人自体血清注入血肿腔也达到了类似效果，但更为安全。研究证明自体血清可显著提高尿激酶活性作用(10)。

                            参 考 文 献
1 陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术.沈阳:辽宁科学技术出版社, 1994:129
2 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志, 1996;22:233
3 阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志,1996;4:153
4 Backlund ED,Holst VH.Controlled subtotalevacunation of intracerebralhematomas by stereotactic technique.Surg Neurol, 1978,9:99
5 Kandel EI, Peresedev VV. Stereotactic of spontaneous intracerebral hematomas Stereotatic. Funct Neurosurg,1990;54-55:427
6 Hondo H,Uno M,Sasake K,et al.CTcontrolled aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage:experience of more than 400 cases.Stereotactic Funct Neurosurg,1990;54:432-439
7 罗毅男.CT定位尿激酶溶解法治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志,1988;5:241
8 朱毅，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志,1995;12:216
9 Kandel EI,Peresdov VV.Stereotactic evacuationa of intracerebral hematomas.In:Schmidek HH,Sweet WH. Operative Neurosurgical Technique. VolⅡ.2nd.Philadelphia :Saunders Company.1988:889-898
10 郭岩，张文斌，刘劲瑞，等.尿激酶加自体血清治疗重症脑室出血的应用.中华神经外科杂志,1999;15:236

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c****g

微创穿刺我们已经搞了近10年了，以前刚开始作的时候兴趣很大，觉得损伤小，操作方便，但现在已经很少做了，因为血肿抽吸过快的话容易再出血，而抽吸过慢又不能达到及时减压的目的，对于III期以上的脑出血效果不如开颅手术，现在我们只选择做一些出血量不大，不需要短时间内减压，而且位置较深不宜开颅手术的病例。
其实前几年把微创穿刺炒得过热了，特别是神经内科，认为可以取代外科手术，现在回过头来看微创穿刺的适应病例是很局限的。