【原创】CVVH在MODS中的作用

莫*

连续性血液净化(ＣＢＰ)在急性肾功能衰竭伴多器官功能障碍综合征中的应用
           摘要：目的：探讨连续性血液净化(ＣＢＰ)治疗急性肾功能衰竭(ARF)伴多器官功能障碍综合征(MODS)的临床疗效和影响预后的因素。方法：应用CBP治疗45例ARF合并MODS的患者，选用模式为连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，所有患者在CVVH前，第1、2、3、4日晨间采周围静脉血查肌酐，尿素氮，血常规，C反应蛋白(CRP)及CVVH前后6小时血清细胞因子浓度的变化，定时血气分析，记录CVVH前患者APACHEII评分及衰竭器官数目。结果：与CVVH治疗前相比，治疗后血Cr、BUN、尿酸均显著下降(P＜0.01＝，而PH值升高维持7.30~7.40，CRP明显下降(P＜0.05＝，血小板有所下降，血电解质由置换液调整，部分患者血糖升高，使用胰岛素治疗后控制在正常范围内，细胞因子TNF-α、IL-4、IL-6变化均明显改变(P＜0.01)，存活26例患者均为APACHEII评分在25分以下及衰竭器官数在3个以下。结论：CRRT能有效控制伴有ARF的MODS患者的酸碱平衡，液体平衡及氮质血症；能有效清除患者血中的应激激素, 降低细胞因子，抑制炎性反应；伴ARF的MODS患者的预后与原发病、衰竭器官数、年龄等因素有关； CRRT是一支持治疗方法，能为MODS伴ARF的患者的进一步治疗提供机会，创造有利的条件，改善预后。
         关键词：连续性肾脏替代治疗；肾衰竭，急性；多器官功能障碍综合征
        临床上创伤、感染等多种因素可致多器官功能障碍综合征(MODS)，致病情加重，病死率高，如合并急性肾功能衰竭（ARF）病死率更高。连续性血液净化(ＣＢＰ)通过持续缓慢，大量地清除患者体内水分，代谢产物及部分炎性介质，已成为MODS防止研究的重点。CRRT是ICU中抢救MODS合并ARF的重要手段，我院自2001年开始使用CRRT治疗MODS合并ARF患者45例效果较好，报告如下。
        1. 病例与方法
        1.1病例：选择我院ICU2000年6月~2006年10月收治住院患者45例，均符合ARF合并MODS诊断，其中男30例女15例，年龄26~75(41.5±13.47)岁，严重创伤及外科大手术后32例，急性中毒2例，产后大出血5例，急性重症胰腺炎3例，重症肺炎3例，平均脏器衰竭数(3.5±0.8)个，急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(27.1±2.8)分，全部患者均采用机械通气。
        1.2 方法：45例患者均采用瑞典金宝PRISMA床边血液连续净化机，自配置换液，置换液由生理盐水2000ｍｌ、5%葡萄糖液500ｍｌ、25%硫酸镁1ｍｌ和10%葡萄糖酸钙10ｍL、5%碳酸氢钠125ｍｌ。如患者无高钾血症,再在置换液中加10%氯化钾7.5ｍｌ。血滤器采用Fresenius聚砜膜AV600S。治疗方法选用前稀释15例，后稀释30例，均为连续静—静脉血液滤过（CVVH）。根据患者血糖及电解质情况及时调整置换液的配方，必要时使用胰岛素控制血糖。26例无明显出血倾向者采用普通肝素抗凝(首剂25~50u/㎏,维持量5~10u/㎏.h, 保持APTT 延长1. 5～2. 0 倍)，10例有出血倾向予以速避宁抗凝，9例有严重出血倾向予以无肝素透析，全部行CVVH治疗，血流速100~150ml/h，置换液流速1500~2000ml/h。
        1.3 实验室检查：所有患者在CVVH前，第1、2、3、4日晨采周围静脉血检查肌酐，尿素氮，血常规，肝功能；CVVH开始前及6小时后留取测定细胞因子的血标本，离心后取血清保存在-80℃冰箱待测定，血清TNF-α、IL-4、IL-6水平测定采用放射免疫法，试剂盒由“[根据相关法规进行屏蔽]总医院科技开发中心”提供；定时血气分析，每4~8小时测凝血功能调整肝素用量。
        2. 结果
        2.1 CVVH治疗对血液生化及血常规的影响见表1。与CVVH治疗前相比，治疗后血Cr、BUN、尿酸均显著下降(P＜0.01)，而PH值能维持7.30~7.40，CRP明显下降（P＜0.05)血小板有所下降，血电解质由置换液调整，部分患者血糖升高，使用胰岛素治疗后控制在正常范围内。CVVH开始前及6小时后细胞因子TNF-α、IL-4、IL-6变化均有统计学意义(P＜0.01) 见表2。  
        2.2 其中8例患者感染性休克CVVH治疗过程中循环状态亦有改善，NE需要量显著下降。见表3。
        2.3 预后和转归：45例患者中存活26例，存活率58％。其中治愈出院21例，5例病情改善后需行维持性血液透析，这26例患者均为APACHEII评分在25分以下并衰竭器官数小于3个，并CVVH治疗5天以上。
        表1 治疗前后血生化及血常规变化(±s)
项目         CVVH前                CVVH后       
                第1天       第2天        第3天          第4天       
Cr        650.40±120.70  450.40±110.30*  300.50±76.60  210.20±40.13 150.20±45.20
BUN      40.50±12.60   25.10±9.71*     18.50±8.60*   15.40±6.32*   11.20±6.51*
尿酸     456.30±230.41  210.12±130.10  140.13±78.43  106.21±40.17  102.10±12.30
PH      7.10±0.12      7.25±0.13*       7.36±0.16*    7.35±0.21*     7.41±0.15*
CRP     18.30±5.06    11.21±3.61*       9.32±2.30*    7.23±3.10*     5.62±2.36*
血白细胞 12.53±6.34   10.23±3.91*        9.68±2.65*   8.96±0.13      9.35±0.12       
血小板   22.60±9.64    12.35±6.23       10.36±5.39     10.25±6.53     8.31±2.06       
        与CVVH前比较* P<0.05   
        表2  细胞因子浓度的变化(±s)
  项目         TNF-α(ng/ml)            IL-6 (pg/ml)            IL-4(ng/ml)
治疗前          4.32±0.70            129±31                0.52±0.14   
治疗6h后       3.18±0.46 *           96±22 *               0.74±0.16 *
与CVVH前比较* P<0.01
        表3 治疗前后NE及MAP变化(±s)
项目         CVVH前                CVVH后       
                第1天       第2天        第3天          第4天       
NE       0.81±0.14         0.52±0.09*   0.32±0.11*   0.21±0.09*     0.10±0.08*
MAP     72.4±7.9          81.5±9.7*     78.50±8.6*   79.40±6.3*     81.20±6.8*       
        与CVVH前比较* P<0.05   
       
3.讨论
        MODS是严重创伤或感染后同时或序贯出现的两个或两个以上系统或器官功能不全的临床综合征，是危重病患者死亡的重要原因之一，国内近期的研究显示其病死率仍在39.0%～53.5%[3 - 5 ] 。一旦合并急性肾衰竭，死亡率更进一步增高达58%～70%[1 ] 。本组病例死亡率58% ,与文献报告结果一致，提示肾衰竭仍然是一个重要的ICU 课题。
        CRRT能够持续缓慢等渗地清除体内过多的炎性介质和毒素,可能通过“去峰效应”防止远隔器官的功能损害和衰竭[13 - 15 ] 。CRRT能够改善呼吸功能和循环动力障碍,还通过降温、调整液体负荷、溶质清除以及纠正酸碱紊乱等作用为治疗创造条件。
        如MODS伴有ARF，因肾脏排泄及水、电解质和酸碱平衡的调节功能严重受损，治疗上则更为棘手。已有研究证实急性肾功能衰竭时有多种代谢途径异常，这些异常可以削弱机体的免疫功能和器官功能，氧自由基的产生增加和清除减少。CRRT具有持续缓慢清除体内水分、代谢产物及炎性介质，维持机体内环境稳定，比常规血透更适合用于伴有ARF危重病患者的支持治疗；
        本组资料显示CVVH治疗后血Cr、BUN和尿酸均明显降低，WBC由治疗前明显升高变为降至正常，CRP也显著降低，CVVH开始前及6小时后细胞因子TNF-α、IL-4、IL-6变化均有统计学意义(P＜0.01)，提示CVVH能有效清除中小分子物质，并能清除体内炎性介质，能减轻危重病患者的严重全身炎症反应；纠正酸中毒恢复机体对血管活性物质的敏感性，有利于稳定循环，改善脏器灌注，NE需要量显著下降有利于改善病情。
        重症ARF患者常并发难以纠正的严重酸中毒，CVVH持续稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡，有利于维持机体水、电解质酸碱平衡。本组资料显示经CVVH治疗，患者PH值易于维持在7.30~7.40，明显改善酸中毒。另本组患者未出现一例直接死于ARF所致的尿毒症和水、电解质紊乱。
        MODS患者预后与原发病、衰竭器官数、年龄等因素有关，如伴ARF则病死率更高。本组存活26例均为APACHEⅡ评分25分以下，器官衰竭3个以下，年龄较年轻，而从入ICU 到开始CBP治疗时间存活组明显< 死亡组，应用CVVH治疗持续5天以上，提示伴有ARF的MODS早CVVH治疗可明显提高患者生存率。因此，我们认为对伴有ARF的MODS应尽早足量使用CBP，充分利用其炎症介质清除以及稳定内环境等积极作用, 阻止脏器进一步损害，有可能改善这部分患者的预后。同时我们不能忽视原发病的治疗，连续性血液净化是一支持治疗，充分利用其作用，为伴有ARF的MODS危重患者的进一步治疗创造有利的条件。
         参考文献
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障碍综合征预后判断的意义. 中华医学杂志, 2001 ,81 :78 - 81
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素分析. 中华急诊医学杂志, 2004 ,13(2) :110 - 112
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14 　梁馨苓,史伟,梁永正,等. 短时高容量血液滤过与间歇性血液透
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15 　季大玺. 连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点. 中国
血液净化, 2003 ,2 (3) :117

1****6

羡慕,还有血清TNF-α、IL-4、IL-6水平测定 一定是大医院!!
不过血流速,置换液流速只是基础流速,对于清楚炎性介质,
脓毒症是不是剂量不够大啊?