【资源】氨基糖苷类抗生素不良反应与防止对策

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随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。一些专家提出抗生素循环（轮换）用药策略和策略性换药。使得氨基糖苷类抗生素对很多耐药菌株敏感［1］。然而，该类药物的治疗浓度范围窄，不良反应较常见，其中有些是不可逆毒性，这是限制它在临床广泛使用的主要原因。为合理的使用该药物，本文重点介绍以下氨基糖苷类抗生素的不良反应及其防止对策。


    1  氨基糖苷类抗生素的分类与代谢过程


    按药物来源分类可分为：（1）链霉菌属的培养滤液中提取者：如链霉素、新霉素、卡那霉素等。（2）小单孢菌属的培养滤液中提取者：如庆大霉素、西索米星等。（3）半合成抗生素：如阿米卡星、奈替米星等。氨基糖苷类药物是浓度依赖性杀菌剂，其治疗剂量和毒性剂量较接近，此类药物呈碱性，溶于水，胃肠道不吸收，肌肉注射吸收迅速且完全，30～90min达峰浓度。静脉给药其浓度高低随治疗剂量而不同，一般静滴20～30min血浆浓度与肌肉注射所达的浓度相同。氨基糖苷类与血浆蛋白结合率很低，主要分布在细胞外液，极性强，不易透过生物膜，在人体组织的细胞内含量极低。但肾皮质部近端肾小管由于特殊的转运机制氨基糖苷类药物浓度远远超过血浆过血浆或组织间液的水平。氨基糖苷类可进入内耳淋巴液，浓度高低与剂量成正比，半衰期10～12h内耳淋巴液药物的高浓度与蓄积性是引起耳毒性的主要原因［2］。


    2  氨基糖苷类药物的不良反应与临床症状


    2?1  神经肌肉阻滞  氨基糖苷类药物产生神经肌肉阻滞的机制是由于药物抑制突触前的乙酰胆碱（Ach）释放与阻断突触后的Ach受体所致。这一现象虽然少见，但危险性较大。临床表现为手足麻木，舌颤，甚至全身抽搐，有时很难与脑膜炎惊厥相区别。氨基糖苷类与肌肉松弛药安定等合用可加重反应，此类药物不宜静脉推注。


    2?2  肾毒性  氨基糖苷类抗生素对肾的毒性主要损害近曲肾小管上皮细胞，一般不影响肾小球。中等剂量使近曲肾小管上皮细胞肿胀，大剂量时产生急性坏死，引起间质性肾炎。临床上主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，严重者致氮质血症，尿量减少，肾功能减退。药物肾小管的损害程度与剂量大小、疗效长短呈正比，尿液变化一般在用药后3～6天发生，大多数为可逆性，停药后可逐渐恢复，应注意及时停药。


    2?3  耳毒性  该药物对第Ⅷ对脑神经选择性损害部位不同，临床表现也不同。可分为：(1)耳蜗神经损害,出现耳胀满感、头晕、耳鸣、听力下降，甚至耳聋。（2）前庭功能失调，可出现平衡失调、眩晕、恶心、呕吐、眼球阵颤。但这两类症状并非绝对，有可能两者兼有。有时临床自觉症状不明显，需要仪器检查前庭功能或听力才可发现，这些“亚临床耳毒性反应”的发生率约为10%～20%。本类药物可通过胎盘屏障，造成胎儿第Ⅷ对脑神经损害，成为先天性耳聋的重要原因。


     2?4  过敏性反应  临床表现主要为：过敏性休克，皮疹，过敏性紫癜，血管神经性水肿，过敏致死。其中链霉素过敏反应发生率较高，可引起过敏性休克。应予注意。


    2?5  造血系统毒性反应  链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。


    2?6  二重感染  用药时间过长可引起二重感染，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。


    2.7  其他  少数可引起呼吸肌肉麻痹，造成呼吸抑制或暂停。此外，有部分氨基糖苷类药物可引起肝损害，出现转氨酶升高，甚至黄疸。也可引起周围神经炎，但较少见。


    3  防止对策


    为减少氨基糖苷类药物不良反应，及对毒副作用的治疗，笔者认为应该采取以下防止对策：（1）熟练掌握《抗菌药物临床应用指南原则》，以便指导用药。（2）掌握氨基糖苷类药物的适应证、禁忌证，药代动力学和不良反应。（3）按照患者生理状态合理用药。本药可通过胎盘屏障，所以孕妇慎用或不用；肝、肾功能不全患者及老年病人慎用。（4）选择低毒性抗生素（如丁胺卡那霉素），毒性大的如新霉素、西索米星等应避免使用。（5）选择适当的给药方案、给药途径、剂量和疗程，必要时结合血药浓度监测［3］。（6）注意配伍用药，避免毒力协同作用。两种氨基糖苷类抗生素不宜同时应用或前后连续局部或全身应用，否则可增加耳毒性；不宜与其他耳毒性药物（如万古霉素、红霉素及阿司匹林）及强利尿剂速尿（呋喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加强耳毒性，不应合用；不宜与抗癌药卡铂、顺铂合用，卡铂、顺铂有耳毒性应避免合用；与碱性药物合用，碱性药物能增加氨基糖苷类抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加，需注意，与乘晕宁茶苯海明、苯海拉明、异丙嗪等抗眩晕药合用，耳毒性症状不易察觉，使用时注意。（7）及早发现不良反应，及时停药并采取相应治疗。耳毒性早期发现，尚可用药物治疗能及早恢复听力和阻止耳毒性继续发展。常用B族维生素B12、维生素A、D或软骨素，三磷酸腺苷（ATP）；抗胆碱酯酶药（新斯的明等）可以拮抗某些氨基糖苷类药物的神经肌肉阻滞作用，可用于该类药物所致的重症肌无力或呼吸**急救；使用此类药物过程中应密切观察患者反映情况，备好急救药品，及时治疗氨基糖苷类药物的过敏性反应；用药过程中及时监测尿常规、肾功能，发现肾功能损害及时停药，严重者按急性肾功能不全处理。以上细述了氨基糖苷类抗生素防止对策，仅以提供临床合理应用该类抗生素作参考。


    【参考文献】


    1  翁心华，卢洪洲?临床常见耐药菌及其抗菌治疗的研究进展?中国实用内科学杂志，2004，24（8）：449-450?


    2  胡华成，刘丽诗?氨基糖苷类抗生素不良反应?医师进修杂志，2005，28（11）：3-4?


    3  陶仲为?呼吸道细菌感染的抗生素治疗?中国实用内科杂志，2005，25（2）：113?