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感谢大虾们耐心看完我的病人!这个病人没钱,所以做什么都得跟她省着点做。
黄** 女 38岁 已婚 家庭妇女
主诉:发热,乏力,气促1月入院.
现病史:患者2006年10月15日左右因受凉后出现轻微咳嗽,无咳痰,感畏寒,伴寒颤,自觉发热,当时未测体温,伴全身大汗,到当地医院就诊,予**及口服药物治疗(具体不详),症状无缓解,且于16日出现乏力,稍感气促,伴恶心,无呕吐及腹泻,无晕倒、黑朦及意识障碍,无头晕头痛,遂到*人民医院就诊,查血常规示WBC:1.0*10*9/L,RBC:3.06*10*12/L,HBG:81g/l,HCT:0.241,凝血全套:PT:16.5S,APTT:57.6S,PT+%:67%,PT-INR:1.33,肝肾能:ALB:25.4g/l,GLO:29.2G/L,A/G:0.87,BUN:16.9mmol/l,CR:224.3umol/l,LDH:446U/L,HBDH-1:422u/l,心脏彩超:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(轻度)并关闭不全(轻度),左房左室增大,静态下心功能正常范围.骨髓涂片:1,提示感染性骨髓象,增生性贫血骨髓象改变,2,进一步追踪检查骨髓象,排除白血病.诊断:1,急性造血功能停滞,2,败血症,3,DIC,4,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,窦性心动过速,心功能II级,5,慢性肾功能不全(氮质血症期),6,支气管哮喘,7,肺部感染,予以吸氧,强心,减慢心律,护肾,升白细胞(具体用药不详),抗感染(予左氧氟沙星+哌拉西林,后改为泰能,剂量及用药时间不详)及输血浆,浓缩红细胞,白蛋白,止血(具体不详)等治疗,效果欠佳,仍高热,乏力,气促,且全身注射部位出现大片瘀斑,双下肢出现散在出血点,遂到*市人民医院就诊,查血常规:WBC:3.5*10*9/L,RBC:3.17*10*12/L,HBG:84G/L,PLT:36*10*9/L,肾功能:BUN:6.16mmol/l,CR:66.1umol/l,UA:239umol/l,凝血全套:PT:15.5S,APTT:52.6S,PT-INR:1.29,Fbg-C:1.35g/l,肺CT:心影增大,结合肺纹理改变,疑风心病并早期心衰.诊断:1,风心病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,心功能II级,2,亚急性感染性心内膜炎,3,急性造血功能停滞,4,支气管哮喘.予以抗感染,护肝,升血细胞等治疗(具体用药不详).效果不佳,仍发热,乏力,气促,双下肢散在出血点,且出现轻微腹胀,为求进一步诊治遂于2006年11月12日来我院就诊,查血常规:WBC2.0*10*9/L,PLT:17*10*9/L,HBG:57G/L.收入急诊,予消心痛,倍他乐克,阿斯匹林等口服,开林静脉抗炎等治疗,13日予**(剂量及用法不详)退热等治疗,效果不佳,随转入我科.起病以来,患者精神食欲睡眠差,大便干结,每天一次,无柏油样便,小便正常,近两天左侧口角出现干裂出血,鼻少量出血,可自行停止,体重无明显变化.
既往史:患者十五六岁时曾出现全身浮肿,关节痛,在当地诊所**治疗(具体用药不详)后好转.十八岁左右诊断为"风心病".平素体差,易感冒咳嗽.否认"肝炎,结核"等传染病史,无手术外伤史,无药物过敏史,预防接种史不详.
个人史:无特殊.无毒物接触史
月经史:LMP2006.1.13 ,既往量正常,暗红色,无血凝块,无痛经,白带正常.2006年9月16日分娩后恶露约一月赶紧,无臭味,量中等,月经至今未来潮.
婚育史:适龄结婚,G4P3,曾人流一次,生育三个小孩,均顺产,分娩均顺利,均无产后大出血,未哺乳,爱人及小孩体健.
家族史:父亲曾患"支气管炎,冠心病",四年前已去世,其余无特殊.
体格检查: T:38.4C P:95次/分 R:26次/分 BP:100/40mmHg 发育正常,营养欠佳,神清合作,自动**,慢性病面容,贫血貌.全身皮肤巩膜无黄染,四肢注射部位出现大片瘀斑,双下肢及腹壁皮肤有散在出血点,浅表淋巴结未扪及.睑结膜苍白,右鼻孔可见血痂,未见活动性出血,唇无发绀,右口角可见干裂,有血痂覆盖,无活动性出血,咽不充血,扁桃体不肿大,颈软,颈静脉充盈,甲状腺不肿大.,双下肺呼吸音较低,闻及少量湿性啰音,双肺可闻及散在哮鸣音,心前区无隆起,第五肋间左锁骨中线上可见心尖搏动,弥散直径范围约2CM,心尖区呈抬举样搏动,未及震颤,心界左下扩大,心律95次/分,S1亢进,心尖区可闻及双期杂音.腹稍隆,腹壁可见散在小出血点,肝肋下三指,脾肋下两指,质软,均有压痛,肝区无叩痛,双肾区叩痛阳性,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音正常.双下肢轻度凹陷性水肿.生理反射存在,病理反射未引出.
辅助资料:
心脏B超(06,11,13):风心病,二尖瓣病变以关闭不全为主,主动脉瓣轻度反流,三尖瓣中度反流,左房大,左室大,右室稍大,心包积液(少量),肺动脉高压.
血常规(06,11,12)WBC:2.0*10*9/L,RBC:2.07*10*12/L,HB:57G/L,PLT:17*10*9/L 肾功能:(06,11,12):PT:62.1g/l,ALB:25.4g/l,GLO:36.7g/l,A/G:0.7
B超(06,11,12):肝界下移,脾大,腹水(17mm)
入院后:血常规,DIC:见附表
尿常规:基本正常
大便OB阳性
电解质:NA 129.7mmol/l, K3.96mmol/l,CO2CP 14.1mmol/l
风湿+免疫全套:RF(-),CRP 64mg/l,C3 417.0 余正常
狼疮+ENA:ANA 1:160(颗粒型),余阴性
ESR:41mm/h
心肌酶:LDH 423.0 aHBDH 294.1
血脂: CHOL 1.720, HDL 0.20, LDL1.20均减少
肝炎全套:HBsAb(+),余阴性
肥大反应和抗核小体抗体、抗新磷脂抗体已经抽了,可能要周一出结果。
胸片:肺淤血,左房右房右室大,符合风心病改变
骨髓:增生明显活跃,细胞内铁减少
血片:白细胞增生改变,可见中毒颗粒
血常规 日期 WBC RBC HB PLT N L
10,16 1 3.06 81 151
10,18 0.9 2.96 78 143
10,21 2.75 2.94 74 72 0.87 0.09
10,23 2.67 2.8 70 69 0.77 0.14
10,24 1.76 2.79 70 69 0.66 0.23
10,27 2.31 2.62 68 50 0.64 0.23
10,30 1 2.58 68 53 0.72 0.03
11,02 1.97 2.79 75 53 0.69 0.11
11,04 2.61 2.77 75 59 0.74 0.12
11,05 3.56 3.17 84 52 0.65 0.34
11,10 2.9 2.38 66 50 0.68 0.32
11,11 2.7 2.25 59 20 0.64 0.35
11,12 2 2.07 57 17 0.7 0.22
本院 11,13 1.3 1.89 47 16 0.8 0.4
凝血全套 日期 PT APTT FIB TT PT+% INR D-二聚体
10,16 16.5 57.6 2.99 16.5 67% 1.33
不详 17.5 78.5 0.87 20.3 61% 1.44 323
10,23 24.6 123.5 0.5 36.2 36% 2.25
10,25 17.9 77.7 0.6 24.5 58% 1.48 0.76
10,30 16.3 76.6 1.5 17.8 68% 1.31 4.59
11,03 15.6 44.1 0.82 22.8 74% 1.21 1.97
11,06 14.5 34.9 81.70% 1.21
11,11 15.5 52.6 1.35 74.90% 1.29
本院 11,13 16. 5 66.6 1.59 18.1 66% 1.33 0.3
日期 TP ALB GLO A/G TB DB AST ALT BUN Cr
10,16 54.6 25.4 29.2 0.87 9 5.3 54 17 16.93 224.3
10,23 12.53 113.8
11,03 75.6 32.2 43.4 0.74 22 10.6 58 50 7.21 78.3
11,06 59.7 27.5 32.2 0.85 16.7 10.2 85 130 6.16 60.1
11,11 59 27.5 31.5 0.87 17.1 10.3 25 40 6.06 80.4
11,12 62.1 25.4 36.7 0.7 5.74 81.1
本院 11,14 53.4 21.3 32.1 0.7 15.1 6.7 15.5 41 5.76 79.7
日期 TP ALB GLO A/G TB DB AST ALT BUN Cr
10,16 54.6 25.4 29.2 0.87 9 5.3 54 17 16.93 224.3
10,23 12.53 113.8
11,03 75.6 32.2 43.4 0.74 22 10.6 58 50 7.21 78.3
11,06 59.7 27.5 32.2 0.85 16.7 10.2 85 130 6.16 60.1
11,11 59 27.5 31.5 0.87 17.1 10.3 25 40 6.06 80.4
11,12 62.1 25.4 36.7 0.7 5.74 81.1
11,14 53.4 21.3 32.1 0.7 15.1 6.7 15.5 41 5.76 79.7
输血前检查(11,14):HBsAb(+) 其余阴性
甲功三项(10,17,外院 ):FT3:2.68 FT4:17.83 TSH:1.44
(外院)结核抗体:弱阳性, 肺炎支原体IgM阳性, 弓形虫抗体阴性,
(外院)血清铁蛋白1962ng/ml(H),VitB12:1754(H),叶酸:8.5ng/ml
(外院11,11)血培养:无菌生长
(外院10,24)骨髓涂片:1,提示感染性骨髓象,增生性贫血骨髓象2,进一步追踪检查骨髓象,排除白血病
入院后予力多泰、海他欣抗炎,鲁南欣康扩冠护心,倍他乐克防心跳骤停,利血生、升白安升血细胞,止血敏止血,冰敷、柴胡退热,麻仁软胶囊通便,安体舒通利尿,新鲜血浆、血小板、浓缩红补充各种血成分,患者除进院第一天发热(39.3-39.8)外,现在每天体温35.0多。首先我们教授大查房考虑感染性疾病可能性不大,就在进院第三天(11.15)开始每天10mg地米,患者精神可,今日血象:WBC1.8, HB60, PT64, N0.62, L0.35, M0.03,但风湿科主任和血液科教授会诊考虑感染性疾病可能性大,我们就困惑了,每天地米不知道能不能用。而且血液科涂外周血片认为白细胞>1万,且单核多(0.27),与检验科相差甚远。迷雾重重:L
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