UID214657
阅读权限20
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2006-10-30
|
二、脑梗死急性期治疗方案
(一) 一般治疗
1、 保持呼吸道通畅
通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人,要给以吸氧治疗,如果仍
不能纠正者,辅以机械通气。
2、 合理使用降压药:
血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压,以便维持适度的脑灌注压,
在发病三天内一般不用抗高血压药,除非出现下列七种情况:(1) 平均动脉压大于
130mmHg (对以往有高血压者,控制收缩压的标准为180mmHg,舒张压为100~105mm
Hg);(2) 出现梗死后出血;(3) 合并高血压脑病;(4) 夹层动脉瘤;(5) 肾功能
衰竭;(6) 心功能衰竭、心绞痛发作;(7) 溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg,舒
张压高于120mmHg,缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药。
3、 抗感染
出现下列情况要使用抗生素:(1) 出现感染的证据,如肺部和泌尿道感染;(
2) 明显的意识障碍。
4、 纠正血糖
很多卒中患者既往有糖尿病史,有的是在脑梗死后首次发现。卒中后,可加重
原有的糖尿病,糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗,因此,短暂的胰岛素治疗是必需
的,当血糖高于10mmol/L时,需立即使用胰岛素纠正高血糖。
5、 控制体温
发热影响卒中的预后,高热时应及时给以退热药物,一般认为应尽快将体温降
至37.5℃以下。
6、 维持水及电解质平衡
保持体液及电解质的平衡,以防血浆浓缩、红细胞比容增加及血液流变学特性
改变。
(二)处理急性并发症
1、梗死后出血
如果出血形成血肿,按脑出血处理;未形成血肿的渗血不用特殊处理。
2、心脏瓣膜病所致心源性卒中及近期心肌梗塞者
使用华发林,目标INR3~4。机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。
(三)溶栓治疗
1、 治疗目的
挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量,溶栓治疗是主要的脑保护治疗
。
2、 溶栓机理
在生理情况下血液中存在纤维蛋白溶解系统,由纤维蛋白溶酶将形成的血栓自
行溶解。纤维蛋白酶是由纤维蛋白溶酶原水解生成,由循环中的 a2—抗纤维蛋白
溶酶失活。溶栓药 (1) 直接作用于纤维蛋白溶解酶原生成纤溶酶继而溶解纤维蛋
白—血液中循环溶栓药;(2) 与血栓结合成复合物,激活纤溶酶原转化为纤溶酶产
生溶栓作用—定向溶栓药。
3、 溶栓药物
1) 链激酶 (SK) :
全身纤溶作用,无定向性,易造成多部位出血;具抗原性,易产生过敏反应;
输注后引起血压过低。1997年FDA经大规模多中心临床试验后发现出血率、死亡率
、致残率均高于对照组而否定该药,不用于脑梗死治疗。
2) 尿激酶 (UK):
无定向纤溶制剂,无抗原性,不引起过敏反应,也无快速低血压反应。主要副
作用为呕吐、虚脱、休克、出血性梗死。
国家“九五”公关课题协作组对409例6小时内(如为进展性卒中则可放宽到12
小时)患者给予UK50~150万∪(平均131万∪)溶于100~200ml生理盐水静脉滴注,30
分钟内滴完。溶栓后ESS (欧洲卒中量表) 分值增加迅速,溶栓后24h 有87.53%
的患者ESS分值增加≥10分,溶栓后90d有46.6%的患者ESS分值达到≥95分,ESS分值
的上升与时间窗密切相关,时间窗越小,ESS分值增加越快。<3h接受治疗的患者神
经功能恢复明显优于3-6小时,后者又明显优于>6H溶栓者。本组发生非症状性脑出
血共19例(4.64%),发生症状性脑出血16例(3.91%)。死亡率为12.22% (50/409),其
中6.35% (26/409)死于大面积脑梗死。1.9% (8/409)死于脑实质内出血,提示尿激
酶静脉溶栓治疗急性脑梗死(6h内)是有效的,如严格掌握时间窗及适应症,该疗法
相对比较安全。
3) rt-PA (重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物):
rt-PA 对血浆中纤维蛋白有高度亲和力, 能特异地作用于血块表面并与之形
成一种rt-PA纤维蛋白复合物, 复合物赖氨酸部分被激活,使纤维蛋白溶酶原转化为
纤维蛋白溶酶,逐层地降解血块中的纤维蛋白, 从而显示出溶栓效果。rt-PA有选择
性高、半衰期短、无抗原性、较高的安全性和有效性,溶栓治疗在发病后的3小时
(最好是90分钟)内进行,每次用量0.9mg/Kg, 总量<90mg,溶于100ml生理盐水中,
10%静脉推注>1分钟,其余剂量持续60分钟注完,可明显改善预后;发病超过3小时
的急性缺血性卒中rt-PA 治疗疗效较差,但在严格筛选的患者中仍可使用;发病时
间不很清者不使用rt-PA。10%患者可出现再栓塞,仅少数病人出现皮下、内脏出血
、出血时间延长。
4、 溶栓治疗适应症
1) 年龄小于75岁;
2) 无意识障碍,但椎基底动脉系统血栓形成预后极差,故昏迷较深也可考虑
3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时,(对
卒中患者确定发病时间比较困难,特别是对晨起发现异常的患者,容易将发现异常的
时间作为发病的时间,因此最好问患者最后的正常表现是什么时间而不是问什么时
间发现异常);
4) 高血压治疗前收缩压<185mmHg,舒张压<110mmHg;
5) CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。尽管CT扫描出现低
密度病灶或占位效应时,rTPA治疗后有症状脑出血的发生率增高,但溶栓治疗组疗
效仍优于安慰剂组。因此,FDA治疗指南中未将CT异常列为rTPA治疗的禁忌症。到
目前为止,CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的禁忌症;
6) 排外TIA(症状体征多在1小时内恢复);
7) 无出血性疾病及出血素质;
8) 患者及/或家属同意。
5、 溶栓治疗的禁忌症
1) 目前正应用抗凝药物或凝血酶原时间(PT)超过15s,国际标准化比率(IN
R)超过1.7;
2) 发病前48h应用肝素,而部分凝血活酶时间(aPTT)延长;
3) 血小板计数小于10×109/L;
4) 发病前3个月出现过另一次卒中或严重脑外伤;
5) 发病前14天做过大手术;
6) 治疗前收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg;
7) 神经系统体征迅速改善;
8) 孤立、轻度的神经功能缺损,如单纯共济失调、感觉障碍、构音障碍
、轻度肌无力等;
9) 既往有脑出血史;
10) 血糖低于2.8mml/L或高于22.2mmol/L;
11) 发病时有癫痫发作;
12) 发病前21天内有胃肠道或泌尿道出血;
13) 近期发生心肌梗塞。
6、 溶栓治疗的并发症及处理
溶栓治疗急性脑梗死可引起出血(尤其是脑出血)、血管再闭塞和再灌注损伤三
大并发症。
1) 颅内出血
所有溶栓药物在临床应用中均可能并发出血,包括颅内出血和颅外出血 。
a. 溶栓后脑出血
经CT证实的脑梗死后出血性梗死的自然发生率为5%~10%,而实质性脑出血较
少,约5%。脑梗死溶栓后的出血性梗死发生在缺血区内,实质性出血脑出血则发生
在远离梗死灶的区域。溶栓后颅内出血的发生率约为6.4%~19.8%。脑出血是溶栓治
疗最危险的并发症,死亡率高达50%。
溶栓治疗颅内出血的机制可能与以下几点有关: (1) 继发性纤溶亢进和凝血
障碍,可以通过安全剂量的tPA来减少甚至防止出血;(2) 缺血早期血管壁已经受
损,恢复血供后,由于通透性增高而使血液渗出;(3) 梗死后期血脑屏障的通透性
增高而伴有再灌注出血。
b. 溶栓后颅内出血的危险因素
给药时机:开始治疗的时间无论是对疗效,还是对安全都至关重要。多数学
者认为,尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率。目前,多以6小时为治
疗的时间界限,3~6小时内应用rTPA的出血发生率低于10%。
溶栓药的类型及剂量:tPA引起颅内出血似乎高于尿激酶;药物剂量越大,越
容易发生继发性脑出血。目前认为,当tPA剂量小于0.95mg/kg时并发严重实质性脑
出血的危险性较低。
溶栓时合并用药:有些研究在治疗时合用或治疗后24小时内合用肝素或阿司
匹林,其风险效益比有待进一步研究。目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素
和阿司匹林。
CT早期梗死表现:CT早期即有密度改变者,多预示动脉主干或近端闭塞,将
导致大面积梗死,临床上常有严重的神经功能缺损。早期CT异常与病情严重均为脑
梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时,即使溶栓血管也难再通,并且
会使致死性颅内出血增加。因此,对CT早期有 梗死征象者不推荐溶栓治疗。
临床有关因素:年龄>65岁为发生实质性脑出血的***危险因素,可能与老年
人脑淀粉样血管病有关;治疗时的高血压可增加出血的危险性,Levy等提出舒张压
高于100mmHg(7.5mmHg=1kPa)是卒中溶栓引起出血性并发症的危险因素;既往的房
颤史和其他心脏病史是增加溶栓后颅内出血的***危险因素。
实验室指标:纤维蛋白降解产物(FDP)的升高可能与一些患者发生实质性脑出
血有关,与低纤维蛋白原血症的关系尚未明确。部分凝血酶原时间(APTT)过分延长
则可能增加出血的危险。因此,对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT,使其不超
过对照组的1.5倍。
c. 溶栓治疗继发颅内出血的处理
溶栓治疗后,出血性梗死的发生通常并无临床症状的加重,只在CT扫描时才会
发现,因此,并不需要特殊处理。溶栓若发生实质性脑出血,其死亡率为37%-60%
,平均约50%,与普通脑出血相近。治疗与出血部位和出血量有关。小脑、丘脑出血
>10ml或血肿直径>3cm者,壳核出血量>50ml者,或颅内压明显增高者,保守治疗无
效,应果断手术。外科手术对溶栓治疗后脑出血的治疗效果优于常规保守治疗;但
同时应考虑到病人的凝血与纤溶状态,慎重进行;其次还与有无神经功能缺损加重
或死亡的危险,给药与出血发生的间隔时间及溶栓药物的种类有关。
出血几乎100%发生于治疗后24小时内,因此,溶栓后神经功能恶化应考虑到发
生出血的可能,应行急诊CT证实。一旦发现出血应立即停用溶栓药,检查凝血指标
,准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用,并请神经外科会诊,对有手术
指征的患者,须待纤溶状态恢复后行手术治疗。
2) 血管再闭塞
应用溶栓药后,残余的血栓具有促凝作用,溶栓药停用后体内血浆纤维蛋白溶
酶原激活因子抑制物(PAI)会升高,导致纤溶后的高凝状态,故短期很容易发生再
闭塞。目前,有关脑梗死溶栓治疗后血管再闭塞报道还不多,溶栓治疗脑梗死的血
管闭塞率约为10%-20%。
a. 再闭塞的机制
溶栓后再闭塞的机制并不十分清楚,可能与以下几点有关:
溶栓时,纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原,而且通过激活因子Ⅴ加速凝
血酶的形成,并直接激活血小板,导致血浆和溶栓局部呈高凝状态,尤其是在溶栓
后短期内更为明显;
血栓溶解的同时,原有斑块仍然存在,是血栓再次形成的发源地,残留血栓具
有高度致栓性,是血栓扩大和再形成的根源。
b. 血管再闭塞的处理
既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关,那么溶栓前后的抗栓治疗成
为解决再闭塞的主要措施。阿司匹林和低分子肝素仍然是抗栓治疗的一线药物,目
前已主张应用,但应注意应用的时间窗。溶栓后的抗凝一般应在停用溶栓药物24小
时后进行。
3) 再灌注损伤
闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后,在短期内,其神经功能缺损体征和形态学改
变有时会有所加重,形成脑缺血的再灌注损伤。
a. 再灌注损伤的机制(见前)
b. 再灌注损伤的处理
目前尚无较满意的治疗再灌注损伤的方法,正处于研究中的有以下几种:
清除自由基。动物实验证实,自由基清除剂tirilazard mesylate 能防止脂质
过氧化,减轻再灌注损伤,但在临床试验中尚未取得满意疗效。
抗炎治疗:白细胞聚集可能是再灌注损伤的原因,因此应用抗细胞黏附分子抗
体来减轻再灌注损伤,但临床效果并不好,且有相当多的患者出现发热反应。
亚低温:亚低温对再灌注损伤可能有一定的保护作用。
7、 注意事项
溶栓治疗前、后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林;24小时后CT显示无出血
,可行抗血小板或/和抗凝治疗。 |
|