【原创】发生这种情况你能想到什么

r****7

女，71岁，主诉：颜面浮肿四天，头晕，口眼歪斜步态不稳二天
   现病史：四天前牙痛继而发生颜面浮肿，到门诊求治诊为“齿槽脓肿”给予消炎和口腔治疗稍有好转二天后自感口眼歪斜并伴有头晕步态不稳而急诊求治
   既往史：冠心病十余年（几年前每年都因心绞痛住院二到三次，近二年病情稳定）动脉硬化高血压十余年。
   体检：T36.8   P86次/分   R20次/分  BP160/90mmohgc
慢性病容，双侧眼裂等大，张口充分，右鼻唇沟梢变浅，示齿口角稍偏左，鼓腮右口角稍有漏气，伸舌居中，左颜面稍有浮肿，左頜下淋巴结肿大，颈软，双肺呼吸音粗糙，心律86次/分，偶有早搏，A2＞P2 ，腹软，肝脾未触及，四肢无肌肉萎缩，右侧上下肢肌张力略高，左侧肌力正常，指鼻试验，跟膝胫试验均正常，感觉无异常，步态不稳，病理反射未引出 。
   CT：脑梗塞（多发腔隙性）ECG：心肌供血不足 X胸片：支气管炎
   初步印象：1. 腔隙性脑梗塞 2.冠心病（稳定型）3.慢性支气管炎
   治疗：1.  0.9%NS250毫升+磷霉素5.0    2. 甲硝唑250毫升     3.  0.9%NS250毫升+血塞通0.4+胞二磷胆碱0.75   4.  5%GS250毫升+普通胰岛素4u+ATP20mg+辅酶A100u+VitB6200mg+10%KCL10毫升
  第四瓶极化液刚滴有一分钟时，病人自述心慌闷气
  问：发生这种情况，医生应该想到什么？应该做哪些检查？应该采取那些措施？
欢迎大家来讨论，我将在你们讨论以后发出此病人的诊断和处理！:handshake

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-10-27 20:12 编辑 ]

杏****6

此患者的治疗有2个疑点,或许发生上述情况与你的用药有关.
      1.患者高龄,有心脏疾患,没有缺钾体征为何要一开始治疗时就补钾,而且浓度超高(5%GS250+10%KCL10ML).不知你的依据是什么?对于有心脏病者,补钾浓度过高或滴速过快,不要说是心慌闷气,严重者会引起心脏停搏.
      2. 也不知为何要用胰岛素,此患者血糖高吗?病史中没提供血生化检查情况,也没提供患者患病以来的饮食情况,万一这几天因"牙部感染"不能进食体内血糖低,你再给予应用胰岛素使低血糖的症状加重,这样很容易引起低血糖昏迷而早期出现心慌闷气.
      此时马上停止第四瓶液的输入,急查血生化(钾、血糖)和心电图检查.
       根据症状紧急处理:吸氧、强心利尿、静脉补糖、密切观察病情.

王*民

发生上诉不适首先应考虑：辅酶A过敏，应立刻停用此组药物，抗过敏 治疗。
     患者有冠心病，也不能排除滴速过快引起急性心衰的可能。

h**z

我考虑一、低血糖反应，二、ATP副作用，
处理：立即停用极化液，吸氧，动态心电图，急查血糖，

r****7

补充一句，这个病人来时查过血糖是：6.5     上边的同行分析的不错，希望同行们继续关注，我等待着最佳比较接近的答案！

l****3

这个病人有高血压,BP160/90.再输盐水可能加重
不知道病人尿量怎样,老年人,又有心肌缺血,补液体的量要控制

考虑:1、高血压
         2、急性心衰？

另 胞二磷胆碱0.75  可能诱发和加重 心律失常（患者有早博）

[ 本帖最后由 luo_kai123 于 2006-10-28 15:34 编辑 ]

东****3

1、BP160/90mmhg.输盐水可能不合适。
        2、%GS250+10%KCL10ML浓度过高，
        3、辅酶A过敏？
        4、再测血压、查血钾、血钠，动态心电图监测，
        5、吸氧、糖皮质激素、强心利尿、密切观察病情，对症处理。
记得报告科主任哦！

追***生

不明白楼主+用胰岛素是何意？患者有糖尿病吗？如果有为何还用用5%的糖！！患者有明显的高血压冠心病史，液体有点多（特别是盐水）！
急查血生化(钾、血糖)就没必要了，因为第4瓶液体才滴了不到一分钟！心电图还是应该做的。这个时候应该第4瓶立即换掉，吸氧，保留静脉通道。严密观察生命体征，出现休克立即抢救！！
想到什么：这个楼主给的面就很宽了，我们也不好瞎猜，很多情况下都会出现心慌闷气的！！不过个人认为跟你的第4瓶液体有很大关系，里面的药太多了，正常人这样也会出问题的！！！
请教楼主这个极化液是个什么东东，第一次听说！！？？？是影响心肌细胞的去极化和除极化的吗？？？

生****彩

1 常规极化波（G-I-K）
1.1 组成 用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。每日1次，7～14日为1个疗程。
1.2 分析 心肌细胞在复极过程中的离子交换主要是Na + 、Ca 2+ 离子的内流、K + 离子的外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到“极化状态” ，但此时细胞膜内外离子的分布尚未恢复，心肌细胞未达到真正的极化状态，还必须依靠钠-钾泵，由ATP供给能量，排出Na + 、Ca 2+ ，摄回K + ，使细胞内外离子的分布恢复到静息状态———极化状态 。
　　胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。可使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢;促进葡萄糖进入心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用 。

l****u

患者有“齿槽脓肿”病史，又发生了脑栓塞（多发腔隙性）；虽然有.冠心病（稳定型），应用极化液应该不会发生什么以外；药物过敏虽有可能，但所用之药都不是临床常引起过敏的药物，所以我想会不会是心脏也发生了栓塞？与脓栓有关？需要急查心电图和胸片。

r****7

谢谢大家积极参于讨论。2楼说的非常好，此处方用药补钾浓度超高(5%GS250+10%KCL10ML)
          4楼说的也非常好 一、低血糖反应，二、ATP副作用，
       此病人出现心慌闷气后立即拔掉液体，吸氧，查生命体征TR正常P90次/分 BP130/90mmohg瞳孔大小反射均正常，皮肤无湿冷，双肺未发现干湿啰音，心律90次/分节律齐余同前，急查心电图，仍为心肌缺血，血糖5.1 一切正常。
       经综合考虑排除液体反应、低血糖反应和ATP的副作用，最后认为1.出现此情况可能是由于钾浓度过高而致病人心慌闷气，虽然只输进大约10-20毫升，正 因为量不多，故拔掉液体后体内代谢很快能平衡，症状很快缓解 。2.病人原有癔病，由于输液到第四瓶时已到傍晚时分，病房里仅剩下此病人，心理害怕，也可能是癔病发作？有时内科病就是在没有确切结论的情况下而结束的。
上面的高手们的分析的都很棒！谢谢你们！我送花给你们了！:handshake

x****u

首先应该考虑低血糖发作,应急查血糖，如为低血糖发作，应立即静脉注射50%葡萄糖。因患者有冠心病、心肌供血不足,注意输液速度及液量是否过快、过多。若原因都除外，应考虑输液反应。

朱*青

此病人出现心慌闷气后立即拔掉液体，吸氧。我个人认为楼主这样处理应该是错误的，万一发生什么，还怎么抢救啊

过**烟

虽然只输进大约10-20毫升，但钾浓度过高。
赞同楼上爱友说法，此时应该保留输液通道。

s***c

原帖由 杏林2006 于 2006-10-27 21:08 发表
此患者的治疗有2个疑点,或许发生上述情况与你的用药有关.
      1.患者高龄,有心脏疾患,没有缺钾体征为何要一开始治疗时就补钾,而且浓度超高(5%GS250+10%KCL10ML).不知你的依据是什么?对于有心脏病者,补钾浓度 ...

分析合理，同意

c****6

，同意同意起码的要求