【病例讨论】同行求助，股骨粗隆下骨折，请会诊

l****6

股骨粗隆下粉碎骨折

[ 本帖最后由 冰柠檬 于 2006-10-2 15:09 编辑 ]

l****6

患者老年男性，76岁，无业，因自约2米高处坠下，导致右股骨粗隆下粉碎骨折，既往无重大疾病病史。

体格检查：一般状况良好，心肺腹部正常，右下肢呈外旋畸形，右大腿呈向内成角畸形，右下肢短缩约2厘米，肢端感觉及血运良好。

关于本病例的治疗方案，请各位高手各抒己见，小弟我也能从中学到些知识，先谢了。

d***7

股骨粗隆下粉碎性骨折，治疗以择期切开复位内固定术，内固定的选择要根据术者对哪种固定方法更熟练，可以选择DCS或角钢板或PFN内固定，本人熟练钢板所以对于我来说钢板（包括DCS或角钢板）更适合，但术中剥离后方骨膜时一定要注意后方的血管丛，血管很粗，剥离时极易破裂，破裂后出血量较大且止血困难，因此剥离时骨膜剥离子一定要紧紧地贴骨剥离，一旦血管破了也不要着急，纱布压迫后一点一点掀开找到出血点，钳夹缝扎止血后再用纱布压迫，这样止血比较彻底；再者根据术中情况考虑是否植骨。其他的按要求做即可。祝你手术成功。仅供参考。

y****i

这里患者可选择的治疗方法很多:
1  可以考虑下肢骨牵引，保守治疗。因为患者年龄虽大，身体尚好，卧床的并发症只要控制得当，恢复还是好的；再者患者是高坠伤，外侧的骨膜，也就是所说的软组织铰链还存在，保持外展位的牵引可以获得一个相当好的复位。
2 手术治疗的好处就不用说了，本例患者也有手术的适应症：
1）股骨的近端解剖钢板可以达到坚强内固定要求，操作也不是很困难，致使注意上端的几颗钉要在X线监视下打，要达到股骨颈内，本例患者片子照得不够，最好找个髋关节CT，防止漏诊。如果有粗隆间的骨折，这个钢板也能满足固定要求。
2）Gamma钉，股骨髓内钉可以考虑应用。应用时可以采取小切口，有限切开，尽量不要破坏骨端端血运，可以考虑闭合穿针。事先说好不追求解剖复位，只是要矫正短缩和旋转移位。
3）也考虑可以闭合复位，穿针外固定架，代表的有起重机架，长的单臂架也可以。
    个人意见供大家参考，指正！

h***w

这种骨折的治疗方法很多，上面两位说的方法都有可能取得最终满意的疗效，但是哪一种才是更优的选择呢（纯技术讨论，不考虑社会因素）
牵引的办法我在别的帖子中说过不推荐的原因了，这个与那个相仿（见：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... amp%3Btypeid%3D1541）
这个部位应用外固定架固定后由于远端的螺钉穿过大腿外侧肌肉丰厚部位，患者活动时疼痛较重，不能很好的功能锻炼，多数拆除外固定架前活动都很差，我认为不是最佳选择。
接下来说到内固定了，可以选择的主要是钢板类和髓针类了，传统的钢板固定方法由于出血多，切口大等缺点，尤其在老年人不是最佳的选择；髓针类ＰＦＮ优于伽玛钉，尤其是老年人骨质疏松，更容易发生远端锁钉应力集中出现骨折
那么说结论：ＰＦＮ是首选，优点是损伤小，出血少，手术时间短，用长的ＤＨＳ采用小切口置入，近端切口上髋螺钉，下部另作切口上下部螺钉，骨折部位不显露也是不错的方法
还要说明一点，综合患者全身情况，采用一种医生本人最熟炼掌握的合适的治疗方法才是最佳的

日*

髓内钉首选,闭合打更好;也可用DHS,要点是仅剥离外侧少许骨膜,应用间接复位技术,不要试图把骨片绝对复位,那要付出破坏血运的代价,术中可以考虑植骨,自体或人工骨皆可,可以加速愈合,本人用上述二法处理高龄患者数例,效果均好;本人不主张用解剖钢板;闭合外固定架也可,但术后不好管理,如针眼渗液;牵引也可,但尽量不用,主要是管理问题,但如果病人不接受其他方法,也可以牵引.

冰*檬

原帖由 日月 于 2006-10-2 18:55 发表
本人不主张用解剖钢板

请问，为什么不主张用近端解剖钢板？

日*

老年患者因系粉碎性骨折,愈合缓慢,用解剖板,难以达到很好的螺钉抓持作用,不能有效对抗近短剪力,易致髋内翻,再者若不能很好复位骨折片,则当前环境恶劣,若试图很好复位,必然多损伤血运.
   当然和术者习惯和经验也有关系,其实,选用那种内固定本身不是决定手术成败的唯一因素,更重要的是对骨折治疗的实用而科学的理念.

书*侠

这个是粗隆下骨折吗？我感觉也可以说是粗隆间骨折（小转子下5cm).

[ 本帖最后由 书剑侠 于 2006-10-3 13:56 编辑 ]

y****8

本例应注意以下几点：1，是否合并粗隆间骨折？因为小粗隆有骨折影，很可能合并粗隆间骨折。2，是否有骨盆骨折？需要拍片复查。3，手术时机的选择，个人以为，先牵引使骨折复位，再行PFN固定，可达到复位效果好，术中操作简单，出血少，利于老年患者恢复。4，解剖钢板是否可用？6楼仁兄的意见不具说服力，实践表明，解剖钢板对粗隆部骨折的固定有很多优势，其中，能解剖复位固定骨折是其最大的优点，这对目前的医疗市场形势来讲，很有说服力。毕竟，我们还是弱势群体。
综上，个人以为，如果复查X光片，骨折复位良好，可选PFN钉，如果复位不理想，可选解剖钢板。

l****6

各位前辈对本病例的分析真是太透了，从中我也学到了很多关于粗隆部骨折治疗的知识，这个病人现在已经进行了胫骨结节牵引，我也查看了一些资料，我个人的意见认为如果牵引后位置良好的话，PFN是首选。如果复位不理想，本人习惯解剖钢板内固定。基本同意10楼兄弟的意见。:victory:

[ 本帖最后由 liuy016 于 2006-10-4 20:53 编辑 ]

h***w

原帖由 yanghonghai318 于 2006-10-3 19:55 发表
本例应注意以下几点：1，是否合并粗隆间骨折？因为小粗隆有骨折影，很可能合并粗隆间骨折。2，是否有骨盆骨折？需要拍片复查。3，手术时机的选择，个人以为，先牵引使骨折复位，再行PFN固定，可达到复位效果好，术 ...

为什么复位好才用PFN？
如果说的是没有牵引床的话，那么术前即便牵引复位了，术中如何维持？如果需要术中切开复位的话，PFN的优势又在哪里？

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2006-10-4 14:00 编辑 ]

t****g

患者76岁，一般情况较好，我认为首选手术治疗，具体手术方案，应选择术者最熟练的方案。手术前应复查X线片，以确定大粗隆是否与股骨颈分离。但就骨折来说（从目前X线片判断，为逆粗隆间骨折+粗隆下骨折），我会依次选择：1、牵引床闭合复位，PFN固定或Gamma钉固定，使用简单，操作简便，创伤小，髓内固定，尤其使用于其内侧结构稳定性破坏的患者。
2、牵引床闭合复位，行DCS固定，但DCS固定系偏心性固定，该患者小粗隆游离，内侧结构失稳，偏心性固定很容易继发髋内翻畸形。如果没有髓内固定系统，只能选择DCS（术后可早期活动关节，较晚负重），绝对不能选择DHS。
3、如果以上材料都没有，只能选择解剖钢板或普通钢板塑型处理，但这些固定物进入股骨颈的螺钉较细，又为偏心性固定，力臂长，继发髋内翻畸形可能性更大，甚至出现骨不连。
4、实在不行，只能牵引或石膏固定了，老年人，行吗？

l****6

说起来真是郁闷，今天本来一切准备顺利，推入手术室，但由于病人过于紧张，就在麻醉前先后出现头晕、谵语，呈嗜睡状态。查：生命体征平稳，无神经系统定位体征。遂暂停手术，急检头CT见多发腔隙性脑梗塞。手术被推迟了。:( :'(

h***w

◢〓〓〓 斑 竹 工 作 标 志 帖 〓〓〓◣

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2006-10-8 23:38 编辑 ]