自幼患“风湿性心脏病”，左下肢小腿部胀痛，下肢病变原因？

f****8

大家好，我有一个病例想请教一下大家，谢谢
患者，女，31岁
患者自幼患“风湿性心脏病”，3.4年前多次出现劳累后心慌，气急。这次怀孕，产后又出现心慌，气急。产后22天患者出现发热，心悸，气急加重，不能平卧，5天前左下肢小腿部胀痛，逐渐麻木，肢体发黑而入院。
体检主要发现：颈静脉轻度充盈，心尖区及主动脉瓣区有粗糙的收缩期及舒张潮杂音。肝肋下2cm，有压痛，脾能触及约在肋下1cm 。左下肢肿胀，左小腿以下触之发冷，呈紫褐色。无明显臭味，足背动脉未扪及搏动，凝血时间1.5秒。
入院后临床诊断为风湿性心脏病并发左侧股动脉栓塞。入院后第3天行左动脉栓子摘除术，未见好转，第4天小腿摘肢术。入院后第18天右下肢开始有类似变化。由于患者全身情况差，不能再做手术。采用抗凝治疗。入院后19天在床下翻身时突然出现呼吸困难，嘴唇及指甲明显紫绀。经抢救无效死亡。
血栓形成的部位是？？下肢病变原因？？？？？？？？？
以及死亡原因？？？？？？？？？？非常感激您的回答

a****h

当时应作双侧下肢动脉造影，死亡原因动脉栓塞，毒血症

d****3

不排除血栓栓塞肺部动脉的可能

y****3

风心并发感染性心内膜炎，心瓣膜上的赘生物脱落，赘生物很可能是细菌栓子。因为楼主并未提及患者有房颤的情况。这种栓子危险性更大，感染也难以控制。不知心脏彩超的情况如何？考虑肺动脉栓塞、双下肢动脉栓塞。

9****9

血栓形成有三个可能1.SIE合并菌栓，脱落。2.风湿性心脏病合并房颤，血栓形成。不过这个患者不知有没有房颤病史。3产后的高凝状态。这个可能是一个加重因素。当时做个心脏彩超就好了。
下肢病变原因考虑为栓子脱落阻塞股动脉
死亡原因考虑为肺栓塞可能性极大，但也不能除外心脏意外。

l****1

风心的二尖瓣病理改变导致左房重构，其中包括电生理紊乱，导致房颤的发生。血栓是心房纤颤的常见并发症，其脱落可导致栓塞的发生，可表现为脑梗塞、肠系膜动脉血栓形成和肢体动脉栓塞等。心房的血栓形成部位多在左房心耳部。

本例患者出现楼主所述并发症并不令人感到意外。

死亡病因，从所提供的有限资料来看，难以判断。

y****g

感染性心内膜炎！

h**z

肺动脉栓塞、感染性心内膜炎、败血症。

l****2

本例有风湿性心脏病病史及分娩史，产后22天出现发热、心悸、气急加重、不能平卧，体检发现：颈静脉轻度充盈，心尖区及主动脉瓣区有粗糙的收缩期及舒张潮杂音，肝脾肿大。临床表现符合右心衰竭。此时病人血液循环缓慢，加之妊娠期间可能存在的高凝状态，下肢深静脉血栓形成的可能性极大，本例怀疑下肢动脉血栓不如考虑下肢深静脉血栓形成，因为病人的表现是下肢发紫肿胀而不是苍白疼痛，肢体高度肿胀时动脉搏动也可以摸不清楚（不知动脉栓子摘除术是什么结果）。“入院后19天在床下翻身时突然出现呼吸困难，嘴唇及指甲明显紫绀”参与讨论者多认为使肺栓塞，而肺栓塞的栓子应该来自体循环静脉系统。风湿性心脏病若没有累及右心，那么，感染性心内膜炎的赘生物也只能在左心存在，脱落时也不会引起肺栓塞。除了肺栓塞外，动脉系统栓塞不会迅速死亡。

l****g

从上面这么多朋友的分析中，相信大家也可以发现，患者存在的基础心脏病应该是风湿性心脏病，入院的直接原因应该是下肢股动脉或股静脉的栓塞，以及心衰症状的加重，诱发病情加重的原因则是近期的分娩史，结合死亡前的症状，分析其死亡的可能原因应该是肺栓塞。入院后经股动脉栓子摘除术及左下肢截肢术后病情未缓解，主要的原因是没有控制好基础心脏病，（个人觉得单纯的风心基础心脏病应该不至于造成如此恶劣的结果，结合病人发热及其他的一些临床表现，考虑合并感染性心内膜炎的可能性较大）。
        下面主要是针对该病人来分析一下栓子的起源部位，以及栓塞的部位。根据患者的病史以及心脏杂音的部位（心尖部及主动脉区收缩期及舒张期杂音），初步估计其瓣膜的病变主要集中在二尖瓣和主瓣，当然最好的根据心超结果来综合分析。在瓣膜病变的基础上出现的感染性心内膜炎，其最容易侵袭的也是原来有病变的瓣膜，菌栓的初始形成部位亦最可能在病变瓣膜处，所以个人考虑栓子的起源部应该是左心系统的二瓣或主瓣，所以其脱落后最先栓塞的部位应该是下肢的股动脉，不但累及左侧，其实右侧也已经部分累及，从截肢术后右侧亦出现类似的情况可以判断。然而，最后病人死亡前症状却比较符合肺动脉栓塞的表现，那么栓子是怎么通过静脉毛细血管系统而进入静脉系统的呢？除非合并有先心房缺或室缺等，否则如果以单纯一个栓子起源点来解释的话，个人觉得比较牵强。结合病人颈静脉充盈，肝脾肿大，下肢浮肿等表现，可以发现患者存在右心衰，造成静脉回流缓慢而淤积在静脉系统，加之患者由于分娩及以后的截肢术而长时间的卧床休息，使得静脉系统的血液回流受阻进一步加重，此时在已经出现的感染性心内膜炎的基础上，在细菌的作用下，加之血液的高凝状态，完全可以在静脉瓣处形成菌栓，脱落后回心经右心室而进入肺循环，最终导致肺栓塞而死亡。所以个人觉得此患者的栓子起源点应该有两个点。

老*

患者还年轻，死得可惜，应该是死于肺栓塞。

小****医

长见识，同意无相！

h****4

从此病人情况看，死亡原因考虑为肺栓塞可能性极大

l****g

看来还是支持肺栓塞的多啊