胆囊结石需小心对待

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胆囊结石治疗慎选择

　　据报道，目前国内外治疗胆囊结石有下列方法可供选择：

　　1、对于无症状的胆囊结石，一般认为不需药物治疗或不急于行胆囊切除术，但这有一定的潜在危险，如并发胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎，甚至胆囊癌。因此必须密切观察和随诊。

　　2、溶石疗法自1891年首创**灌注溶石以来，至今已有114年的历史，治疗药物也不断更新，目前口服的溶石药物脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石确有一定的效果，但此药物的应用不仅有严格的适应证，而且有肝毒性，反应大，服药时间长，价格昂贵，且停药后结石复发率高。

　　3、中医中药诸如中草药、耳针、磁疗仪、振荡仪、气功等，具有一定的消炎利胆、解痉镇痛的功能，对改善症状有一定的作用，但对溶石或排石尚缺乏充分的科学依据，即使对个别人有效，也很难重复，更不彻底，故目前尚不具备溶石排石的临床应用价值。

　　3、体外震波碎石从理论上来说它是一种非侵入性、安全和有一定疗效的新方法。但事实上此法有严格的适应证，还有血气胸、胰腺炎等并发症，现已基本废弃不用。

　　4、胆囊切除术自1882年首次施行胆囊切除以来，时至今日，切除胆囊仍是治疗胆囊结石最有效的方法。对于无症状的胆囊结石，也不主张一律要行胆囊切除，但应观察和随诊，如有下列情况时，应尽早考虑手术治疗：①口服胆囊造影检查时胆囊不显影；②结石直径超过2—3厘米；③胆囊壁局限性增厚或弥漫性增厚大于5毫米，瓷性胆囊、胆囊萎缩；④胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积水；⑤胆囊结石合并胆总管结石或胆囊息肉样病变或腺肌瘤；⑥有胆囊遗传种系基因的患者；⑦疑有胆囊肠道内瘘或胆囊癌者。⑧合并糖尿病但糖尿病已基本控制；⑨老年人和（或）有心肺功能障碍者。后两种情况时，一旦急性发作或发生化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎或胆囊积脓、穿孔等并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。

　　剖腹行胆囊切除术，不仅可以较为正确地识别胆囊病变，合理地实行病灶清除，同时还可以较全面探查腹腔其他部位的病变，尤其是肝胰的病变，若发现肝囊肿、肝血管瘤或可疑肝癌，可立即行肝囊肿穿刺引流，肝血管瘤局部注射硬化剂或肝脏可疑肿块穿刺或部分切除活检，若病变较局限亦可行根治性切除，可达到一举两得。若术前已证实或高度怀疑有胆总管结石或术中胆道造影证实有结石或术中发现胆总管增粗并扪及结石时应立即行胆总管探查术，即可取出结石并置胆总管“T”管引流，还为术后胆道镜检查取石打下了基础。

　　5、腹腔镜胆囊切除术即在全身麻醉下，利用电视荧屏的监视，通过3—4个腹壁小戳孔，将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术机械插入腹腔进行胆囊切除术，是一种微创性手术。本术式具有创伤小、痛苦轻，对病人全身及腹腔局部的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留疤痕较小等优点。适应证同一般剖腹胆囊切除术。

　　腹腔镜胆囊切除术与传统的剖腹胆囊切除术相比无疑具有诸多的优点，应视为最佳的选择，但也并非人人皆宜，有下列情况者应视为禁忌证：①疑有胆囊癌变者；②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；③腹腔内严重感染及弥漫性腹膜炎者；④疑有腹腔广泛粘连者；⑤合并妊娠者；⑥有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者；⑦有出血倾向或凝血功能障碍者。

　　更值得注意的是，由于腹腔镜有其局限性，还不能完全取{MOD}腹手术。因此，在腹腔镜手术中，一旦遇有解剖变异，解剖关系不清，出血难于控制或意外创伤，应及时转为开腹手术，患方对此应有充足的思想准备，医方更不能盲目追求手术的高成功率而造成严重后果。

　　6、消炎利胆、解痉止痛等对症治疗胆囊结石并发胆囊炎急性发作时，抗感染治疗是必不可少的，但解痉止痛的中西药仅适用于胆绞痛偶发，或症状轻、胆囊尚有功能的患者。无症状时毋需服药，注意调节患者的饮食结构和饮食习惯，是十分必要的。

    不要盲目使用体外震波碎石

　　体外冲击波碎石（ESWL）自1984年应用于胆囊结石以来，虽然不如泌尿系结石的效果好，也确实为一少部分病人解除了痛苦，但任何一种新的治疗手段都不是万能的，ESWL具有粉碎结石和引起组织损伤的两重性。胆囊结石即使已被粉碎，能否顺利排出，又是一个更现实的问题。因此如何掌握好ESWL的适应证，是提高治疗成功率，减少副损伤的关键。

　　胆囊结石体外冲击波碎石目前比较公认的措施是：①有胆石症引起的腹痛；②口服胆囊造影显影胆囊壁厚≤2毫米，胆囊管通畅（胆囊功能良好）；③结石可透X线，数目≤3，最大径≤30毫米，若结石含钙，只限于钙盐包壳极薄或钙化灶小者（＜3毫米）；④B超能够识别和加以定位；⑤震波束经过部位无骨、肺及血管瘤；⑥除外：急性胆囊炎、胆道炎、胰腺炎或胆道梗阻；胃、十二指肠溃疡；患凝血性疾病或正在抗凝血治疗；肝病；孕妇；要放起撑器及明显的心律失常者。

　　体外震波碎石治疗泌尿系统结石的要求在于“碎”，碎即能排出体外。与此不同，即使胆囊结石也要求碎得＜2毫米，但也并非一定能排出，因为胆囊结石的碎片，首先要借助胆囊收缩力和胆流使其通过胆囊管排到胆总管，再借胆总管的压力及胆流，将其通过奥狄括约肌排出。由于各个方面的原因，粉碎了结石自行排出非常困难，碎石后还要定期连续口服溶石剂熊脱氧胆酸或鹅脱氧胆酸（8～10毫克／公斤／天），才以确保一定的效果。据国外统计，经ESWL12～18个月后胆囊结石消失率为80％，国内统计1年消失率为53．9％。另外，ESWL并非绝对安全，在碎石过程中可产生胆绞痛胆囊炎、腺腺炎，甚至肺出血、肝损伤及皮肤损伤等。最新研究表明，大约只有15％～19％胆囊结石病人适应于这一疗法。因此，千万不能盲目使用体外震波碎石，若不掌握适应证或碎石后不配合溶石或排石治疗，不仅达不到治疗目的，反而会给病人带来痛苦和造成经济损失。

　　哪些因素容易引起胆石症

　　胆石症是一种发生在胆囊和胆管的结石病，包括胆固醇结石，胆色素结石和混合型结石。我国胆石症的患病率已上升到10％以上，也就是说我国的胆石症患者已逾1亿。虽然胆石症患者非常多见，但并非每个人都会患胆石病。那么，究竟哪些因素容易引起胆石症呢？

　　胆石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石；另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成；第三，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。导致上述情况改变，可能与下列因素有关。

　　●性别胆囊结石以女性常见，尤其多见于多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少，胆固醇含量增加，还能干扰胆囊收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆石形成。

　　●年龄随着年龄的增长，胆道运动功能逐渐降低。所以，年龄越大，胆汁中的胆固醇越容易从胆汁中沉积，故胆石症的发病率随着年龄的增长而上升。

　　●遗传基因最新研究发现，在人和动物中确实具有携带胆石症的信息基因。这就证实了胆石症的发生与遗传有关。

　　●长期不吃早餐一些夜间空腹时间长的人，胆汁分泌减少，胆汁的成分也发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积，长此以往，便形成胆固醇结石。原来就患有胆酸分泌不足或胆固醇分泌过多的人，若经常不吃早餐，更容易发生胆石病。

　　●嗜甜食者过量的糖分会增加胰岛素的分泌，加速胆固醇的积累，造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调；过量的糖分还会自行转化为脂肪，促使人体发胖，进而引起胆固醇分泌增加，从而促使胆结石的发生。

　　●过**制碳水化合物因为过**制碳水化合物会增加胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇沉淀而形成结石。

　　●过食脂类食物摄入大量脂类食物，可促使胆汁成分改变，其中胆固醇和胆色素的含量增加；脂肪代谢也易发生紊乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能也降低，更易形成胆结石。

　　●饮食不洁我国胆石病高发区，70％胆石是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心。死亡虫卵或虫体一旦成为结石的核心，导致胆道引流不畅，加上虫体带入大肠杆菌造成的胆道感染，细菌可以使胆汁中可溶性的直接胆红素转变成难溶性的间接胆红素，而后者很容易于钙结合沉淀形成结石。

　　●长期素食者结石的形成固然与脂肪过多、胆固醇过高有关。更主要的取决于胆固醇的溶解度。正常人的胆固醇与胆盐、卵磷酯以一定的比例混合呈微胶柱状悬浮于胆汁中，当这一比例破坏，便会形成结石。一些素食者摄入卵磷酯不足，且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足，导致比例失调，造成结石的形成。

　　●胃大部分切除术后胃大部分切除时，往往会使迷走神经受到损害，胆囊张力下降，易使胆汁淤滞而形成结石。

　　●结肠部分切除术后的患者，因吸收肠道中胆盐的能力下降，使胆汁中胆盐的含量下降，溶解胆固醇的能力也会随之下降，胆固醇结石的发病率随之上升。

　　●患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减弱、溶血性疾病等患者容易形成胆固醇结石。

　　胆石症危害不浅

　　胆石症患者是否出现症状，主要取决于结石是否阻塞胆囊管，导致胆汁淤积和感染；其次是结石本身对胆囊黏膜的机械**作用。结石如果数量较少，或是体积较大，表面比较光滑的胆固醇类结石，由于其在胆囊内滚动幅度小，不容易突然堵住胆囊管，一般可不出现症状，或只有轻微的消化道症状，如食后腹胀、消化不良、腹泻等，这些症状往往在进食后加剧，易被误诊为胃炎或消化性溃疡。胆结石最主要的危害有：

　　●急性胆囊炎有时结石因**的转动或进食油腻性食物，引起胆囊收缩迫使结石阻塞胆囊管，引起急性胆囊炎。常出现胆绞痛，胆囊积脓，甚至坏死、穿孔、弥漫性胆汁性腹膜炎，休克而危及生命。

　　●阻塞性黄疸胆囊结石有时可自行或药物治疗作用下进入胆总管，继发性胆总管结石症，一旦结石嵌顿，即可出现胆绞痛，畏寒、发热，全身黄染，化脓性感染性休克。

　　●胆石性胰腺炎流行病学调查显示，德国、法国等西欧国家，约40％胰腺炎由胆石症引起；希腊、意大利等西欧国家，这个比例上升为75％；在我国，50％—80％的胰腺炎由胆石症引起。以我国近年文献报道的资料看，约50％的无症状胆石症患者5—10年后会出现各种症状合并胰腺炎。重症胰腺炎病例的病因中，胆道疾病占18％—55％，其中以胆囊结石的比例较高。胆石性胰腺炎往往是十分严重的出血或坏死性胰腺炎。但许多胆囊结石合并胰腺炎的病例常常在切除胆囊后便不再复发。这就充分说明胆石病与胰腺炎的发病确有关系。

　　●胆心综合征胆结石导致胆囊病变通过内脏交感神经的兴奋，使心脏冠状动脉痉挛，以致冠状动脉血流减少，从而发生心绞痛，称之为“胆－心综合征”。

　　●胆囊癌有研究显示，约70％—80％的胆囊癌伴有结石，并认为胆囊结石是胆囊癌的一种癌前病变。有人指出，有胆囊结石病人罹患胆囊癌的危险性是无结石者的6—15倍；结石的大小与胆囊癌的发生率也密切相关，有40％的胆囊癌患者结石大于3厘米，12％小于1厘米，且直径3厘米以上者发生胆囊癌的危险性要比1厘米以下的高10倍；结石时间长短亦与发生胆囊癌同样相关，胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊中约有20％—60％的患者发生胆囊癌。