结肠癌

j****8

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占６5％左右）绝大多数基因病人在４０岁以上３０岁以下者约占１５％男性较多见男女之比为２-３：１ ，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。
[编辑本段]直肠癌发生的原因
　　到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关。最近十多年来，从各方面的研究，证明酸性食品的摄入是癌症的元凶，癌症是酸性体质的代表。在食物方面，肉类、蛋白质、脂肪的摄取量提高很多,大肠直肠有明显增加的趋势,三十几岁就得到肠癌的病人也不少。
　　1.直肠慢性炎症：慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系。其病程愈长，发生结直肠癌的可能性愈高，患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率约为20－40%。
　　2.直肠腺瘤癌变
　　3.饮食与致癌物质：流行病学研究显示结直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。经济发达地区、饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低的地域和群体发病率明显高。饮食结构与结直肠癌发生之间的关系确切机理尚不完全清楚，一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关。
　　4.遗传因素：除了家族**肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5－10%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC），又称Lynch综合征。具体表现为：
　　(1) 家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代；
　　(2) 至少相近的两代人均有发病；
　　(3) 其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。
[编辑本段]直肠癌的临床表现
　　（一）排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等
　　（二）大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质
　　（三）直肠指检：是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约８０％的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血
　　（四）直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检
[编辑本段]直肠癌的诊断主要依据
　　一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。
　　（一）直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。
　　（二）直肠镜或乙状结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距**缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
　　（三）钡剂灌肠、纤维结肠镜检 对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。
[编辑本段]直肠癌应该做哪些检查？
　　1.直肠指检：是诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血　
　　2.直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检
[编辑本段]治疗
　　（一）手术治疗 分根治性和姑息性两种。
　　1.根治性手术 手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药***术后长期治疗，才可以实现不复发、不转移。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结合闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。
　　（1）经腹会阴联合切除（miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和**周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工**），会**伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高
　　（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有**，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。
　　（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍已经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经**外翻吻合，经腹游离-经**拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
　　2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
　　（二）化学治疗
　　直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，这时候有必要服用中药***来配合，这样才可以弥补化疗的不足，降低化疗对造血系统的伤害
　　（三）放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。
　　1.手术、中药与放疗相结合的综合治疗
　　①术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发，适用于Ⅲ期（dukes c级）直肠癌。中药***每日三次，贯穿整个治疗过程。采用盆腔前、后二野对穿照射，放射剂量可达40～45gy（4000～4500rad），放疗后3周手术；
　　②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2月待会阴伤口已痊愈后开始，采用盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50gy（4500～5000rad）。
　　（四）中药治疗 大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。对晚期癌症的治疗更重要的是通过服用中药***来减轻痛苦，提高生活质量，控制病情，"稳中求进"，以便获得"长期带瘤生存"。 中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命，降低癌症的死亡率。
　　2．辨证施治。
　　1） 湿热蕴结型；白头翁汤加减。
　　白头翁30g秦皮15g黄连3g黄柏9g红藤15g败酱草15g苦参15g马齿苋15g白槿花12g藤梨根30g
　　2） 瘀毒内阻型：膈下逐瘀汤加减。
　　桃仁9g红花9g赤芍9g当归9g川芎6g五灵脂9g香附9g元胡15g莪术15g甲珠9g土茯苓30g
　　3）脾虚气滞型：香砂六君子汤加减。
　　木香6g砂仁3g党参15g白术12g茯苓12g陈皮6g八月札12g枳壳9g乌药9g绿萼梅9g沉香曲9g
　　4）脾肾阳虚型:理中汤加减。
　　党参15g炒白术12g炮姜炭3g肉豆蔻9g补骨脂12g五味子6g吴茱萸3g附子6g肉桂3g
　　（五）肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗 晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象，可试用肿瘤局部冷冻或烧灼（包括电烙烧灼和化学烧灼）治疗，使肿瘤组织缩小或脱落，暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗，应用nd-yag激光，功率65w，分点照射局部肿瘤组织，遇有出血、改用功率40w在出血点四周聚集照射止血，每隔2～3周重复照射，个别病例的肿瘤可见缩小，暂时缓解症状，可作为一种姑息治疗方法。
　　（六）转移和复发病人的治疗
　　手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药***长期治疗，才可以实现不复发、不转移
　　1.局部复发的治疗 如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央，两侧尚未延及坐骨结节者，有广泛切除的可能。如会**结节或肿块系盆腔复发灶伸向会**的下极，不宜手术，因无法完全切除病灶，反而切开肿瘤组织，遗留久不愈合的创口。
　　盆腔内复发病灶采用放射治疗，每疗程20gy（2000rd），可暂缓解疼痛症状。
　　2.癌转移的治疗 近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，先用去动脉化措施，即结扎肝动脉，使肝瘤坏死，再通过结扎肝动脉的远端插入导管，从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素；也可采用肝动脉栓塞术，使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。
[编辑本段]直肠癌护理措施和术后
　　[护理措施]
　　1、术前护理
　　（1）心理护理：需作永久性人工**时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。
　　（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。
　　（3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。
　　（4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。
　　（5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。
　　（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。
　　2、术后护理
　　（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。
　　（2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。
　　（3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。
　　（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。
　　（5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。
　　（6）作好人工**的护理。
　　[健康教育]
　　1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。
　　2、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工**粘膜脱出。
　　3、让病人掌握人工**袋的应用方法。用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。
　　4、指导病人掌握人工**的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。
[编辑本段]直肠癌的危险人群
　　大肠癌指的是发生在盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠的癌瘤，是一种最常见的恶性肿瘤，在各种恶性肿瘤中排行第三。近年来我国大肠癌的发病呈显著上升趋势，仅上海在20年间发病率就增加了2～3倍。尤其值得注意的是，年轻人患大肠癌的比例在增加。虽然医生们都相信大肠癌的增加与饮食中脂肪含量的增加有关，然而其确切原因仍不清楚。目前，医学界已知的是某些疾病与大肠癌关系密切，患这些疾病的人被称为大肠癌的高危人群。所以，从预防和早期诊断的角度来了解这些疾病和易患人群，是很有好处的。
　　大肠息肉：息肉是从肠黏膜上长出来的一种赘生物，大小、形状、数目、部位各异。患者中40岁以上的中老年人较多，随着年龄的增加息肉也在增多，依靠结肠镜即可确诊此病。息肉究其来源主要分为腺瘤性和增生(炎症)性两大类。已知腺瘤**肉，尤其是多发性的和直径大于1厘米的腺瘤**肉癌变危险性较大，被称为大肠癌的癌前病变，必须摘除赶紧；即便已经根治了腺瘤**肉的患者，也要定期复查，以观察是否复发。
　　溃疡性结肠炎：不是一般说的结肠炎，而是以反复发作的脓血便为主要症状，结肠镜检可见“口疮”样溃疡的结肠炎。溃疡性结肠炎发生癌变的几率比正常人高5～10倍，特别是未成年时就发病，而且病变一直在活动、病变范围广泛、病程在5年以上的人，癌变危险性更大。值得注意的是，近年来我国溃疡性结肠炎病人明显增多，由此引发的癌症患者也在增多。
　　日本血吸虫病：该病流行于我国南方长江以南地区。血吸虫的虫卵长期存在于大肠黏膜中**肠黏膜而导致癌变。血吸虫病重灾区与无此病地区相比，大肠癌的检出率要高12.3倍。
　　盆腔接受过放射治疗者：子宫、卵巢癌患者常要接受放疗，其直肠癌的发生率比常人高出4倍，尤其是放疗10年后、放疗剂量较大的患者。
　　以前患过大肠癌者：约2%～11%的大肠癌患者在治疗了第一个癌灶后又发生第二个原发大肠癌灶(不是复发)，这被称为异时多发。所以说，患者不要因已经治疗过就高枕无忧，而要定期复查。以往接受过卵巢癌、乳腺癌手术，或施行过输尿管乙状结肠吻合术的人也是大肠癌的高发人群。
　　大肠癌患者的家庭成员：有大肠癌家族史者大肠癌的发生率比无家族史者高3倍，除遗传因素外，可能与相同的饮食习惯有关。
　　其他：胆囊切除术后的病人，小肠吻合术后的病人，石棉加工业与纺织业的工人也是高危人群。
　　直肠癌患者的膳食原则
　　肠癌患者的饮食要多样化，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪高蛋白的饮食，常吃富含维生素的新鲜蔬菜及防癌食品。如西红柿、深绿色和十字花科蔬菜（芹菜、莞荽、甘蓝、芥菜、萝卜等）、大豆制品、柑橘类水果、麦芽及麦片、葱、蒜、姜、酸奶等。
　　直肠癌患者的膳食原则
　　（1）结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻，消化能力弱，故应予以易于消化吸收的食物。
　　（2）结直肠癌病人多有便中带血，晚期病人常大量便血，故应少服或不服**性和辛辣的食物。
　　（3）病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液，故宜多饮水或汤液，主食可以粥、面条等半流滇饮食为主。
　　（4）病人多有食欲不振、恶心，甚至呕吐等症状，故宜摄取清淡饮食，切忌油腻。
　　（5）结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热，大量营养物质和水分丢失，身体消瘦，体重减轻，气血两亏，宜服富有营养的滋补流汁药膳。
[编辑本段]直肠癌饮食提示：
　　直肠癌少吃烟熏食品，油炸食品，过于辛辣，**性太强，不好消化的食品。
[编辑本段]直肠癌常见并发症
　　1、 肠梗阻　肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。
　　2、 肠穿孔　临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。
　　3、 出血　急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

h****1

谢谢