冠心病病人的详细病案

n****v

患者男，80岁．
       主诉：反复头昏，头痛10＋年，胸部不适感3＋年，伴左侧肢体无力1＋年．
现病史：１０年前，患者因劳累或情绪激动而出现头昏，头痛，无恶心呕吐,无偏瘫失语等,入院于门诊查ＢＰ：180／100mmhg，考虑为"高血压"病.因当时患者症状轻,未做任何特殊的处理,病人自行服用降压药(具体不祥).3年前患者因劳累而出现胸部不适,压榨感,就诊于我院门诊,查心电图:心肌缺血.诊断为"冠心病"(心绞痛型)",此症状反复发作,含服硝酸甘油后症状可迅速缓解,此后患者间断服用丹参片,北京降压0号,血压波动在:160-180/100-110mmhg之间.1年前患者晨起后突然感到左侧肢体无力,急诊送于我院,门诊CT提示:颅内出血,因出血量少,无手术指针,而收入我科,经脱水,活血,改善脑细胞功能后症状好转,肌力由入院时0-1级,恢复至4-5级,出院后患者坚持服用降压药,但未系统监测血压,为求进一步治疗,而收入我科.患者自发病以来,无神昏,谵语,无口噤失语,无呕血,及黑便,无心前区刺痛及阵发性夜间呼吸困难,无寒战,高热及咯铁锈色痰.入院症见:头昏,时头痛,胸闷不适,左侧肢体乏力,口角流蜒,小便可,大便稀软.
       既往史及其他情况:否认"肝炎,伤寒,结核"等急慢性传染病史,否认外伤,手术及输血史,有20年"慢支炎"病史,常于冬春季节受凉后发作,否认药物及食物过敏史,家族中其子患有糖尿病,平素饮食喜盐,有50年吸烟史,半包/日,饮酒10年,1-2两/天.现已全部戒断.
      体格检查:T:36.5     P:72次/分    R:19次/分    BP:120/60mmhg
      发育正常,营养欠佳,神清合作,自动**,蹒跚步态,舌暗淡,苔黄腻,脉弦细,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,口唇发绀,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,气管居中,胸廓对称呈桶状胸,叩诊过清音,双肺为闻及干湿锣音,心界向左扩大,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及任何病理性杂音,腹部丰满.肝脾未扪及肿大,肠鸣音3-4次/分,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿.神经系统检查:额纹存在,左侧鼻唇沟变浅,伸舍左偏,舌肌后坠,悬壅垂偏右,左侧肌张力增强,左侧腱反射亢进.肌力左侧上肢,下肢Ⅲ级,右侧Ⅴ级,双侧巴兵斯基征(----),霍夫曼征(----),前后二阴未查.
       辅助检查:血Rt:均(---)      生化:尿素:7.47(2.5-7.1)     葡萄糖:6.16(3.9-6.1)
                       尿Rt:(----)       大便Rt:(---)     肝肾功:(----)
                     入院时心电图提示:1:窦性心动过缓   2 电轴无偏移   3,室性早博   4:心肌缺血
                     压:24h平均血压:131/70mmhg.动态血压基本正常
                    心功能测定:1:左室收缩功能正常   2:左室舒张功能下降
                   心脏B超:1:左室顺应性下降   2:左房扩大   3:二间瓣反流(轻度)
                    胸片提示:心脏增大(左室为主)考虑为高心病可能性大;主动脉硬化.
       入院诊断:中医诊断
                       西医诊断
    主要以营养心肌和改善心功能为主,主要有丹红,参麦,脑活素.并予降压和降血黏度的治疗,佐以重要补益肝肾,兼化痰淤为主.近半个月以来,患者出现2天一次的腹泻,为黏液样便,每次约100-200左右,电解质:(---),大便常规+OB:(---),我们考虑为患者因年老体衰而出现肠道功能紊乱所致,嘱其服用:金双歧及思密达.腹泻控制.后昨日中午患者突然诉头昏,头痛,无恶心呕吐,无寒战高热,无胸闷及心前区的疼痛,无咯粉红色泡沫痰.查BP:60/30mmhg,立即给予5%GS 200ml +丹红50ml iv 30gtt/分,并持续心电监护和吸氧,并用多巴胺收缩血管,升高血压,至下午2点患者BP:80/50mmhg,我们仍继续用药,至下午5点,BP:150/80mmhg,心电图提示:ST-T段的改变.后患者症状缓解.

        请大家完善入院诊断,及分析后来出现的特殊情况.谢谢.

k****f

中医诊断：眩晕--气虚血淤  西医诊断：1窦缓 2高血压3级  极高危3不稳定心绞痛4脑溢血5慢支

逗*1

我是学临床医学的，中医诊断我不好说。我有几点疑问：1. 心电图提示窦性心动过缓怎么脉搏会是72次/分呢？2.据我的经验，患者不应该没有病理征的，怎么会引不出来呢？该患者1年前患脑出血，到现在已经是后遗症期，但又出现肌力下降，应该再做一个脑CT来确定一下是不是有脑梗塞的情况，或者复发脑出血。半个月以来,患者出现2天一次的腹泻，还是脑梗塞的可能大一些。据目前的临床证据，我考虑应该诊断为：1. 脑梗塞待排  2.高血压病3级  3.心绞痛 4.脑出血（后遗症期） 5. COPD。昨日中午患者突然诉头昏,头痛，考虑患者有高心病，心功能差，心源性休克，脑供血不足所致。