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股骨头坏死的治疗方法
(三)截骨术
截骨术治疗股骨头坏死的原理是将股骨头坏死部分从髋臼的主要负重区移开,由股骨头健康部分来代替。截骨术由于可能会增加今后髋关节置换的难度,因此没有被广泛接受为治疗股骨头坏死的标准方法。由于对疾病分期、截骨方法以及适应症缺乏统一标准,因此各学者报告的截骨术的效果也很不一致。目前有二种截骨方法一直在使用,经转子间旋转截骨和转子间内外翻截骨(通常还可结合屈伸截骨)。经转子间旋转截骨最成功者为Sugioka,295个髋关节,随访12年(3~16年),成功率为78%。随后其他日本学者对Sugioka截骨术作了类似成功的报告,并有学者对其手术方式进行了改进,如Atsumi等(1999年)设计了向后旋转截骨术取得了一定的效果。但在美国却没有重复出类似日本学者报告的结果。Nakai(2000年)对旋转截骨术后的股骨头进行组织学研究发现,坏死区几乎没有任何新骨再生,新的负重区均有不同程度的塌陷和骨关节炎表现。内外翻截骨在欧洲应用比较普遍,都有其相应的适应证,临床效果不十分令人满意。如Gallinaro等(2001)报道24例患者行截骨术,术后平均随访10年,成功率62.5%。许多研究显示截骨术的结果与坏死区的大小、患者年龄相关。坏死区小于200°,年龄在45岁以下者预后较好。因此认为截骨术的适应证为年龄在45岁以下、塌陷前期或塌陷早期且没有关节间隙变窄或髋臼受累、小到中等坏死区、没有长期使用激素的史。截骨术一旦失败,会给以后的髋关节成形术增加困难,所以选择此手术应当慎重。
(四)带血管蒂(包括吻合血管)骨移植
带血管蒂的骨移植理论依据基于以下四点:股骨头髓芯减压,中断骨内高压和缺血的恶性循环;去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨;以新鲜松质骨充填缺损,起到骨诱导作用;填入有活力的皮质骨,以支撑软骨下骨并加速股骨头再血管化的进程。同时,术后一段时间内的限制负重也保护了正在愈合的结构。随着显微外科的发展,应用此术式治疗股骨头坏死的报道日渐增多。尽管影响此手术方式的因素较多,如供区的选择、用于吻合的血管蒂的动静脉的选择、适应证的选择以及受区和植入的准备等,但还 是有许多文献报道的病例都取得了较好的临床效果。Judet等(2001年)以吻合血管的游离腓骨移植治疗60例(68髋)Ficat II、III期患者,平均年龄35岁(25-64岁),平均随访18年(5~22年)结果显示年龄40岁以下者成功率达80%以上;40~50岁者成功率为57%;50岁以上者仅为50%。
Urbaniak和Harvey(1998年)复习了646例吻合血管腓骨移植病例,10年优良率为82%。Urbaniak在另一回顾性研究中复习了1979~2000年1523例吻合血管腓骨移植病例,随访时间6个月~22年,股骨头未塌陷者成功率为91%,股骨头早期塌陷者为85%,合并关节间隙变窄者为73%。作者认为随着手术经验的丰富,吻合血管的腓骨移植会逐渐成为一种很有价值的术式,尤其是对40岁以下的年轻患者。
Eisenschenk等(2001年)报告10 2例患者施行带血管蒂髂骨移植,术后平均随访5年,成功率为86.6%。作者认为,若病变处于软骨下骨折前期,大多数患者的病变进程可被控制,且坏死区范围越小的病例其效果越好。即使是对严重的股骨头坏死,包括关节表面塌陷的病例,此手术也起到长期减轻症状,延缓患者关节置换手术的时间。此手术的缺点是开窗刮除死骨减弱了股骨头的机械强度、术后需限制负重6~12个月。
(五)死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
这也是近年来股骨头坏死治疗的一种新技术。其设计原理是清除死骨后,用骨水泥等填充缺损部位,使塌陷的软骨面复位,重建股骨头的圆形轮廓。Hernigou等(1993年)以丙烯酸为填充材料治疗16例Ficat III期患者,术后5年随访14例效果满意。Wood等(2000年)使用聚甲基丙烯酸填充治疗19例Ficat III期患者,随访6个月~2年,在改善临床症状、Harris评分、延迟关节置换方面的成功率为80%。作者认为与其他手术相比,此方法具有可以有效恢复股骨头圆形轮廓、术后早期活动等优点。但作者同时指出,广泛清除死骨会进一步破坏临近骨的血运,填充骨水泥会增加股骨头内压,对其效果还应作长期的随访观察。
(六)髋关节成形术
股骨头坏死病变达到无法逆转的阶段,即股骨头发生塌陷或发生继发性退行性变时,即为关节成形术的指征。关节成形术包括半关节成形和全关节成形术。半关节成形术有三种类型:表面置换、单极和双极假体置换,适用于髋臼尚未受累的病例。后两种由于临床效果不佳,翻修率高而且会给全关节成形术增加困难而被大多数学者放弃。
(一)股骨头表面置换术
表面置换术是20世纪5 0年代由法国医生Judet提出,是髋关节置换术的前身和初期的一种设计。通过特殊的假体,置换股骨头颈近端一少部分,仅去除坏死的软骨,保留大部分股骨头和股骨颈骨质,一旦失败也不会影响以后的全髋关节置换手术。适合与年轻患者,病变广泛的塌陷前期或股骨头已塌陷但髋臼未受累。
表面置换术的近期(3年)成功率84%~88%之间。Hungerfold等(1998年)报告33例股骨头表面置换,5年和10.5年的优良率分别为91%和61%。Nelson等报告21例股骨头表面置换,平均随访6.2年,优良率为86%。Beaule等报告37例股骨头表面置换,平均随访6.5年(2~18年),5年和10年优良率分别为79%和62%。Horton和Cook(2001年)报告另一组病例5年和10年生存率分别为79%~91%和56%~67%。最近,Siguier等(2001年)报告一组应用部分股骨头表面置换术治疗Steinberg II~IV期坏死的病例,手术时仅清除死骨,以特殊设计的骨水泥假体填充固定,术后可即刻负重,五年存活率达85%,其远期效果尚待观察。
(二)全髋关节置换术
对于晚期股骨头坏死患者,全髋关节置换已被公认为在缓解疼痛和改善功能方面是一种十分有效的方法。但目前存在的争论焦点是一些作者认为股骨头坏死关节置换的远期效果比骨性关节病差,而另外一些则认为二者之间没有太大的差别。最近Ortiguera等(1999)对两者进行了比较,每组各178例,年龄、性别,手术医师相同,全部植入Charnley骨水泥全髋关节。平均随访17.8年,50岁以上年龄组二者之间没有明显差别,50岁以下年龄组股骨头坏死病人的机械失败率明显高于骨性关节炎病人。
现在认为引起股骨头坏死的伴随因素可以影响假体的寿命。Chia等(1997)比较股骨头坏死与骨性关节炎(各36例)非骨水泥全髋关节置换后的结果,股骨头坏死组中有使用激素和酗酒史者,松动率高于骨性关节炎组。但创伤后和特发性坏死与骨性关节炎组松动率没有明显差别。
Brinker等(1994)报告了90例平均年龄39.9岁的股骨头坏死关节置换术后的结果,发现年龄在35岁以下者松动率较高。有伴随因素如红癍狼疮、器官移植者松动率高于特发性坏死。骨坏死对人工关节远期结果的影响仍不清楚,可能与患者较年轻,活动量较大,以及股骨头坏死患者的疾病性质决定其骨质质量较差有关。假体的寿命直接影响终末期股骨头坏死患者的预后及生活质量。尽管近年来人上关节临床和基础研究都取得了很大进展,但仍有许多问题需要解决。
虽然,股骨头坏死的外科治疗方法很多,但由于缺乏大样本量可对比的成功病例的长期随访文献,以及各文献使用的评价标准、统计学方法和股骨头坏死分类等存在差异,因此到目前为止尚没有一种适应证合理、疗效最好的手术方法。股骨头坏死的病因、病理学改变仍需进一步研究。认识股骨头坏死的病程对判断受累髋关节的预后、选择治疗方法和评价不同治疗方法的疗效至关重要。许多因素可能影响本病的预后,如股骨头坏死的范围、部位、分期、治疗方法选择是否得当、有无其他合并疾病等。对股骨头坏死的外科治疗重要的是应尽早作出诊断,在塌陷前预测预后和选择有效的治疗方法以防止疾病进展到骨关节炎阶段。 |
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