技能考试一点内容

心*

第一节 病史采集

病史采集是医师通过对患者或知情人员（如家属、同事等）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要的意义，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。病史采集在临床上是通过问诊实现的，若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理所必须的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误诊和漏诊的重要原因。因此，为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性，下面介绍病史采集中需要掌握的最基本的技巧与方法。

     一、问诊要抓住重点，条理分明

     病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。

     二、要紧密围绕病情询问

     在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过?作过哪些检查?治疗情况和疗效如何?以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。

     三、一定要询问现病史五项

     饮 食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。

四、问诊语言要通俗易懂

     要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。

五、避免暗示性问诊和逼问

     为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在进食后减轻吗?”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗?”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢?”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。

     六、注意问诊时的态度

     医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问病史。这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要，常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重要的。

    上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾病的病史采集。

[ Last edited by 王朝辉 on 2005-5-16 at 08:56 PM ]

心*

病例分析



    相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题:

     一、诊断及诊断依据

     （一）诊断 这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

    1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是“排便次数增加，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。

    2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。

    3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。

    （二）诊断依据 就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。

     二、鉴别诊断

     将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

     三、进一步检查

     是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。

     四、治疗原则

     根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。

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4． 原发病的治疗策略是什么？
原发病的治疗策略，在于消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。消化性溃疡在不同病人的病因不尽相同．发病机制亦各异，所以每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理，给以适当的处理。
主要分为一般治疗和药物治疗。

5．十二指肠溃疡发病的机制是什么？
胃及十二指肠溃疡发病机制是 ：
(一)损害因素
1． 胃酸一胃蛋白酶的消化作用
2． 胃十二指肠运动功能异常
3． 精神因素
4． 饮食不节和失调
5． 药物的不良作用
6． 幽门螺杆菌
(二)削弱粘膜的保护因素
1． 粘液一粘膜屏障的破坏
2． 粘膜的血运循环和上皮细胞更新
3． 前列腺素、表皮生长因子的缺乏
4． 胃、十二指肠炎症的影响
5． 吸烟的不良影响
(三)其他因素
1． 遗传因素
2． 其它 此外，消化性溃疡尚与某些疾病有一定的联系。

6.该病的并发症还有哪些？
癌变、穿孔、幽门梗阻。

7． 病的手术适应证有哪些？
消化性溃疡的手术适应指征 手术指征为：①大量出 血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；⑧器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤胃溃疡经积极内科治疗而毫无疗效者。
4：目前临床上常用的抑制胃酸药物药有哪几类？代表药物及常用剂量是什么？
一 抗胆碱能药： 较新的抗胆碱能药物有哌砒氮平 此药对Ml和M2受体的亲合力不同，应用一般治疗剂量时，胃酸分泌已经受到抑制而对平滑肌和心肌无明显影响，每次剂量50m8，日服2次，4—6周为一疗程，其疗效接近甲氰味服。 二 组胺H2受体拮抗剂 ： 组胺与壁细胞膜上的H 2受体结合而导致壁细胞分泌胃酸。组胺的这种作用，可被H2受体拮抗剂所阻断。这类药物是强烈的胃酸分泌抑制药物，是当今应用最广泛的抗溃疡药。有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、罗沙替丁。不同种类抑酸作用有所区别，但临床意义上并无差别。 1)甲氰脒胍 每次剂量200mg，每次餐后服一次，晚间睡前加服400mg，4—6周为一疗程。2)法莫替丁(famotidine) 作用更强而持久，20mg，日服两次，或40mg，睡前服。三 抗胃泌素药 丙谷胺其降低胃酸分泌作用被假设为与胃泌素竞争其受体，但确切机理不清，常用剂量400mg，一日三次，其抑酸作用不如H2—受体拮抗剂。四 前列腺素E 对消化性溃疡的疗效与H2受体拮抗剂相似。人工合成前列腺素E1衍生物米素前列醇 商品名喜克溃 200微克，每天4次 四 阳离子泵抑制剂即质子泵抑制剂 瑞典产的奥美拉唑，商品名为洛赛克20mg每日清晨服。或20mg，日服两次，疗程为2—4周。

8． 目前临床上常用的抑制胃酸药物有哪几类？代表药物及常用剂量是什么？
一 抗胆碱能药： 较新的抗胆碱能药物有哌砒氮平 此药对Ml和M2受体的亲合力不同，应用一般治疗剂量时，胃酸分泌已经受到抑制而对平滑肌和心肌无明显影响，每次剂量50m8，日服2次，4—6周为一疗程，其疗效接近甲氰味服。
二 组胺H2受体拮抗剂 ： 组胺与壁细胞膜上的H 2受体结合而导致壁细胞分泌胃酸。组胺的这种作用，可被H2受体拮抗剂所阻断。这类药物是强烈的胃酸分泌抑制药物，是当今应用最广泛的抗溃疡药。有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、罗沙替丁。不同种类抑酸作用有所区别，但临床意义上并无差别。 1)甲氰脒胍 每次剂量200mg，每次餐后服一次，晚间睡前加服400mg，4—6周为一疗程。2)法莫替丁(famotidine) 作用更强而持久，20mg，日服两次，或40mg，睡前服。
三 抗胃泌素药 丙谷胺其降低胃酸分泌作用被假设为与胃泌素竞争其受体，但确切机理不清，常用剂量400mg，一日三次，其抑酸作用不如H2—受体拮抗剂。
四 前列腺素E 对消化性溃疡的疗效与H2受体拮抗剂相似。人工合成前列腺素E1衍生物米素前列醇 商品名喜克溃 200微克，每天4次
五 阳离子泵抑制剂即质子泵抑制剂 瑞典产的奥美拉唑，商品名为洛赛克20mg每日清晨服。或20mg，日服两次，疗程为2—4周。

9． 黏膜保护剂有哪几类？代表药物及常用剂量？
黏膜保护剂及常用剂量(1)硫糖铝 剂量每次1．0，口服3—4次 (2)胶体铋 胶体以枸椽酸铋商品名德诺 常用剂量，1片或5mL(内含TDBl20mg)，一日3次(饭前服)，睡前1次，4周为一疗程。此药不吸收，副反应很少。 (3)前列腺素E。具有抑制胃酸分泌和
保护胃、十二指肠粘膜的作用。见前述。 (4)生胃酮 是中药甘草的衍生物，剂量50—100mg，日服3次，4—6周为一疗程。

14节 病毒性肝炎
1. 抗HAV-IgM有抗HAV-IgG检测的临床意义是什么？
对甲肝具有诊断意义：用ELISA法或放射免疫(RIA)法检测抗—HAV IgM阳性，提示存在HAV现症感染。抗—HAV IgM阴性而抗—HAv IgG阳性时则提示过去感染HAV而产生的免疫。两者皆阳性时也提示现症感染。具备急性肝炎临床表现，并在血清中检出抗。HAV IgM；或急性期抗—HAV IgG阴性，恢复期转为阳性；或从粪中检出或分离出HAV者，均可确诊为甲型肝炎。在慢性乙型肝炎患者血清中检出抗—HAV IgM时，判断重叠感染应慎重，须排除类风湿因子引起的假阳性。

2.性甲型黄疸性肝炎病程中哪期传染性最强？
甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体。血液中HAV主要出现于黄疸发生之前14—21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。

3.甲型肝炎的预防措施有哪些？
(一)控制传染源 1．患者的隔离 2．携带者的管理
(二)切断传播途径 重点在搞好卫生措施的消毒
（三）保护易感人群 1．主动免疫 接种疫苗 2.被动免疫 甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。肌肉注射人免疫球蛋白0．02一0．12m1／kg，可预防或减少临床病例的发生。

4.HBV的抗原抗体系统检测的临床意义是什么？
模式号 HBsAg

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我今天考试了。
       我相对大家说。

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我七月十一号上午考试了，我想对大家说：
考试前，听许多考生讲，考场如何如何黑暗，心有余悸。
忐忑不安了好几天，等到了考场，有了切身体会，心有不平，想告知未考者，其实，考官不象他们说的那样，他们都很和蔼可亲。象熟识的尊师，又相同事，总之，很亲切。很热情。
我没有熟人，和他们从未谋面，请相信我，大家不要紧张，保持一颗平常心。都能轻松，顺利过关。加油！加油！
我是秀发飞舞。