病历书写（Case record）

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病历书写（Case record）
一． 重要性与注意事项

记录患者病情的动态改变及相关的一切资料
症状与体征
化验与辅助检查诊断与治疗
患者或家属意见

重要性与注意事项
法律意识 真实客观
加工整理 书面语言
重点突出 避免重复
层次分明 条理清楚
内容充实 避免空洞
随时记录 避免遗漏
字迹清楚 避免涂改


二． 内容及格式
住院病历，病历摘要，住院志，诊疗计划，病程日志（首次病程，日志），转科志，转入志，交班志，接管志，阶段小结，出院志，死亡志



具体内容
住院病历（24小时内）
。General date
。Chief complaint
。History of present illness
。Past history（systems review）
。Personal history
。Marital history，menstrual history and childbearing history
。Family history
。Physical examination
。Diagnosis

住院志（24小时内）
。主诉
。现病史
。既往史
。体检
。辅助检查
。专科检查
。诊断
诊疗计划（24小时内）
。病历特点
。诊断与鉴别诊断
。检查与治疗计划
。预计住院日期
首次病程日志（当班内）
。入院情况
。目前诊断
。上级医师意见
。目前检查及治疗

病程日志（随时，1次/2-3天）
。症状体征的变化
。对目前病情的诊断分析
。上级医师查房意见
。进一步检查
。治疗的更改及更改原因
。与患者家属谈话的记录及家属签字
转出，转入，交班，接班志
。病历摘要
。目前病情及诊断
。转科原因
。已行或预约的检查
。准备进行的检查和治疗
阶段小结（1个月1次）
。病历摘要
。病情变化及主要诊断及治疗的更改
。目前存在的主要问题
出院志
。入院情况
。住院期间诊断和治疗的过程及结果
。出院后治疗及对随访的要求
死亡志
。入院情况（病历摘要）
。住院期间诊断及治疗过程
。死亡过程及抢救经过
。死亡诊断及死亡原因

炙*草

很不错，我有所受益。谢谢。

国*

非常好。进了临床就这么做吗？

w****g

这个不就是病例书写规范里面的内容么?  你们大家在学校的时候没分到这本书么?

幸*草

呵呵！建议大家在此谈谈自己的临床上写病历的一些感触和体会．也可以提出一些疑问．：）

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-5-10 12:34 编辑 ]

l***7

病人病情在长时间没有进展时也应书写阶段小结

不**归

你们的病史摘要都是怎么写的？欢迎大家都来写一下．

还有你们的上级医师查房记录都是怎么写的？欢迎大家踊跃发言！