【原创】（一个学习的好机会）上海东区病例讨论 2006-5-25

d****i

【原创】上海东区病例讨论2006-5-25

这是上海东区病例讨论 2006-5-25的病例。我拿到手以后本能的觉得可能和肾脏肿瘤有关。但是内容太复杂，涉及到很多我不了解的数据。故在此发表。希望能和大家一起讨论学习。同时结果我要等到5-25参加完我这边的讨论以后才能告诉大家。
患者，男，65岁“因纳差乏力，烦渴多饮，腰背酸痛，伴体重下降一月余”于2004年10月25日入院
现病史：一月前无明显诱因下出现进行性加重的恶心纳差乏力，食量减退，腰背酸痛，尿量增加，口干口粘喜饮，每日饮水2000-3000ml，每日尿量3000-4000ml。双下肢轻度压陷性水肿，体重下降11.5公斤。发病后出项便秘及血压升高（具体不详）予以对证治疗后血压平稳。江西玉山人民医院查碱性磷酸酶升高（329U/L），血钠升高（159mmol/L），血糖；空腹：5.9mmol/l，餐后2h 6.93mmol/l，入我院进一步检查。病程中无骨痛，无发热，无关节痛及皮疹，无头颅外伤史。
既往史：有前列腺增生史，一年前镜下血尿，膀胱镜示膀胱壁增厚，膀胱明显缩小，三月后血尿自行消失
体检：T 36.4℃ BP 155/90mmHg，皮肤较干，弹性尚可。颊粘膜散在溃疡。左颈根部触及1×1.5cm大小质软淋巴结，余全身未触及浅表淋巴结。心律齐，心界不大，无病理性杂音。两肺呼吸音清。腹平软，肝脾肋下未扪及。双下肢胫前轻度压陷性水肿，余脊柱四肢未见异常
辅助检查
血常规：入院：WBC 8.8×10^9/l N 72.5% Hb 141g/l plt 186×10^9/L
               两个月后：WBC 5.0×10^9/l N 68.1% Hb 91g/l plt 265×10^9/L
                网织红细胞：1.49％
尿常规：PH 6.0 比重多次复查<1.005 未见红细胞，白细胞
尿系列蛋白（我最看不懂的地方）：均为与/mmol Cr的比值
                    TRF（转铁蛋白）622.9mg/mmol Cr（<110)
                    尿微量白蛋白 14.89mg/mmol Cr（<2.5）
                    IgG 4.0mg/mmol Cr（<0.6)
                    NAG(N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖酐酶）2.65U/mmol Cr（<1.3）
                    RBP（尿视黄醛）146ug/mmol Cr（<25）
24h尿白蛋白 212mg/24h（0-30mg），24h尿蛋白 0.59（0-01-0.15g）
晨尿钙：240μmol/l 晨肌酐 2927umol/l
生化：OGTT：0分 7.0 ，60分 9.7，120分 13.9
           电介质：钠 159 钾 3.4 氯115，多次查血钠增高，血氯增高，血钾偏低。大量补液  
                          后缓解
            血钙：1.59-2.00mmol/l↓ 血P 0.83-0.87mmol/l ↓
            肌酐 117umol/l，Bun：5.3mmol/l
            ALT，AST正常，AKP 810U/l
血清蛋白电泳：白蛋白 46％↑ β 17.9％↑ α2 13.8％↑
尿蛋白电泳：κ/λ 2.46 λ-轻链 7.8mg/L，κ-轻链 19.20mg/L
固定电泳：未见异常区带 无M蛋白
免疫球蛋白定量：IgA 6.12↑（0.83-3）
胰岛素抗体，血清C肽，胰岛素水平正常
血HBSAg（-），HIV抗体（-），梅毒(-) 补体（-），ANA全套（-），HLA-B27（-），
ESR 77mm/h RF 108<10/ml
血气分析：ph 7.459 pO2 100.1 pCO2 40.2 HCO3-std 27.9 BE 4mmol/l
肿瘤指标 AFP CEA CA125 CA153 PSA正常，PSA F/T 0.5 NSE正常
CA199 507.1 11月11日复查 409.0
胃泌素正常，PTH 199.4pg/ml（5-65pg/ml）BGP 93.44（11-43）
B超：双肾积水，膀胱壁增厚，前列腺轻度增生，甲状旁腺未见异常，入院一月后（11月25日）因可触及浅表淋巴结，复查B超双腹股沟区多个大小不等实性低回声团块，左侧最大33×12mm，界清血流信号丰富，淋巴结可能。双侧睾丸付睾精索静脉及前列腺阴囊未见异常
EKG阴性，胸片阴性，骶cha关节片阴性，头颅骨盆片阴性
颈部CT阴性
上下腹部CT平扫+增强：双肾盂盏扩大，双肾旁前后筋膜后增厚，腹膜后主动脉周围见片絮状影，边缘较模糊，十二指肠降段与之有粘连，心包膜增厚，左输尿管呈串珠样改变并下段扩张，膀胱壁普遍增厚，提示腹膜后纤维化
肺部CT加增强：左肺上叶下舌段纤维灶，右肺门及主动脉弓左旁小淋巴结影
垂体MRI阴性
骨盆MRI：骨盆及双股骨上段信号异常
胸部MRI：右侧胸腔少量积液，左侧前肋可疑高信号影
骨扫描：全身多发骨病灶，肿瘤转移可能大，甲状旁腺同位素显象未见异常
双肾ECT示双肾血流灌注减低，双肾功能中度受损，左肾GFR 14ml/min，右肾GFR 17ml/min，双上尿路欠通畅
肠镜阴性
颊粘膜活检：鳞状上皮增生过度角化及角化不全，细胞轻度不典型增生
胃镜：B级反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，A2期
住院经过：入院后禁水试验期间因血钠明显升高停止试验，经过积极补液后电介质恢复正常。予以胰岛素控制血糖效果良好，蒙诺10mg/天血压控制良好。入院后一个半月（12月10左右）出现外**疼痛，泌尿外科体检前列腺轻度增大，尿常规见尿红细胞（30.40/ul）白细胞43.7/ul，轻度增高，考虑慢性前列腺炎所致可能，予以可乐必妥治疗后症状有所缓解。入院两月后双下肢水肿明显，考虑与淋巴回流及静脉回流不畅有关，予以对证治疗

讨论目的：明确诊断
请大家把讨论结果加密，待答案公布后统一加分！！

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-5-2 14:14 编辑 ]

鱼***游

转移到人气好的版块

清*

[hide=300]这个病人的症状与检查比较多,诊断有一定的困难.我就先说说,感觉不对,献丑了.
1.诊断:
浸润性膀胱癌    腹膜后肿瘤   IgA型多发性骨髓瘤   慢性肾炎 前列腺炎  广泛转移性鳞状上皮癌.广泛性结核病?
2.诊断依据
CA199 507.1 11月11日复查 409.0 说明消化系统肿瘤可能性大.
其它诊断依据见病例中的相关检查(因为较多,怕影响版主阅览)
3.进一步治疗.
建议腹腔镜检查,取病理活检,或者行剖腹探查术]

[ 本帖最后由 杏林之春 于 2006-5-8 08:53 编辑 ]

l****e

怎么没有做骨穿结果啊?

杏**春

希望大家积极参与讨论.本病例加分从宽.

杏**春

[hide=100]本病还是应考虑为膀胱恶性肿瘤并已转移到肾脏
         
依据:膀胱镜示膀胱壁增厚，膀胱明显缩小
         第二.无痛性血尿;第三.B超双腹股沟区多个大小不等实性低回声团块，左侧最大33×12mm，界清血流信号丰富，淋巴结可能
      第四:下腹部CT平扫+增强：双肾盂盏扩大，双肾旁前后筋膜后增厚，腹膜后主动脉周围见片絮状影，边缘较模糊，十二指肠降段与之有粘连，心包膜增厚，左输尿管呈串珠样改变并下段扩张，膀胱壁普遍增厚，提示腹膜后纤维化.
      第五.全身多发骨病灶，肿瘤转移可能大，甲状旁腺同位素显象未见异常
双肾ECT示双肾血流灌注减低，双肾功能中度受损，左肾GFR 14ml/min，右肾GFR 17ml/min，双上尿路欠通畅

[ 本帖最后由 杏林之春 于 2006-5-8 08:53 编辑 ]

随**扬

　　[hide=123]1、诊断：肾癌、肾癌骨转移、膀胱癌？慢性浅表性胃炎、球部多发溃疡，A2期、慢性前列腺炎。
　　2、诊断依据：（1）老年男性，65岁。（2）纳差乏力，烦渴多饮，腰背酸痛，伴体重下降一月余，尿量增加，口干口粘喜饮，每日饮水2000-3000ml，每日尿量3000-4000ml。体重下降11.5公斤。发病后出现便秘及血压升高。（3)有前列腺增生史，一年前镜下血尿，膀胱镜示膀胱壁增厚，膀胱明显缩小，三月后血尿自行消失。（4）颊粘膜散在溃疡，左颈根部触及1×1.5cm大小质软淋巴结，余全身未触及浅表淋巴结，双下肢胫前轻度压陷性水肿。（5）尿比重<1.005 ；血常规、尿系列蛋白提示缺铁性贫血；24h尿白蛋白 212mg/24h（0-30mg），24h尿蛋白 0.59（0-01-0.15g）；晨尿钙：240μmol/l 晨肌酐 2927umol/l；多次查血钠增高，血氯增高，血钾偏低。 血钙：1.59-2.00mmol/l↓ 血P 0.83-0.87mmol/l ↓；肌酐 117umol/l，Bun：5.3mmol/l；ALT，AST正常，AKP 810U/l。血清蛋白电泳：白蛋白 46％↑ β 17.9％↑ α2 13.8％↑。尿蛋白电泳：κ/λ 2.46 λ-轻链 7.8mg/L，κ-轻链 19.20mg/L；固定电泳：未见异常区带 无M蛋白；免疫球蛋白定量：IgA 6.12↑（0.83-3）；胃泌素正常，PTH 199.4pg/ml（5-65pg/ml）BGP 93.44（11-43）。B超：双肾积水，膀胱壁增厚，前列腺轻度增生，甲状旁腺未见异常，入院一月后（11月25日）因可触及浅表淋巴结，复查B超双腹股沟区多个大小不等实性低回声团块，左侧最大33×12mm，界清血流信号丰富，淋巴结可能。双侧睾丸付睾精索静脉及前列腺阴囊未见异常。上下腹部CT平扫+增强：双肾盂盏扩大，双肾旁前后筋膜后增厚，腹膜后主动脉周围见片絮状影，边缘较模糊，十二指肠降段与之有粘连，心包膜增厚，左输尿管呈串珠样改变并下段扩张，膀胱壁普遍增厚，提示腹膜后纤维化。肺部CT加增强：左肺上叶下舌段纤维灶，右肺门及主动脉弓左旁小淋巴结影。骨盆MRI：骨盆及双股骨上段信号异常。胸部MRI：右侧胸腔少量积液，左侧前肋可疑高信号影。骨扫描：全身多发骨病灶，肿瘤转移可能大，甲状旁腺同位素显象未见异常。双肾ECT示双肾血流灌注减低，双肾功能中度受损，左肾GFR 14ml/min，右肾GFR 17ml/min，双上尿路欠通畅。颊粘膜活检：鳞状上皮增生过度角化及角化不全，细胞轻度不典型增生。胃镜：B级反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，A2期。
　　3、鉴别诊断：糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合症、肾囊肿、肾错构瘤、肾脏淋巴瘤、肾脏黄色肉芽肿。
　　4、治疗：手术治疗，术后对放疗、化疗多不敏感，可给予免疫治疗。患者已存在远处转移，已不能手术，可考虑给予化疗或放疗，或肾动脉栓塞+***治疗。[

[ 本帖最后由 杏林之春 于 2006-5-8 08:53 编辑 ]

d****i

斑竹，我发表这个病例的本意是希望能多获取点信息，帮助我思考的。可是大家都加密以后我就什么都看不到了。这则病例本人也不知道答案的。所以希望斑竹能取消大家的加密，或者至少能让我知道大家写了点什么东西

奥**唑

[hide=188]诊断:1：肾肿瘤（肾盂癌)广泛转移 2：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，3：慢性前列腺炎 4：高血压

[ 本帖最后由 杏林之春 于 2006-5-8 08:52 编辑 ]

杏**春

由于此病例尚不知结果,现解密,等有结果后再给各位爱友加分

t****u

诊断:1.NHL;2.肾结核;3.继发性糖尿病;4.B级反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，A2期
诊断依据：
1.        NHL以LN起病者占56%，半数好发于颈部，但更易累及口咽环,肠系膜和腹股沟,患者左颈根部触及1×1.5cm大小质软淋巴结，B超双腹股沟区多个大小不等实性低回声团块，肺部CT加增强：左肺上叶下舌段纤维灶，右肺门及主动脉弓左旁小淋巴结影，肿大LN分布与此较符合。呼吸道受累可有胸腔积液，皮肤受累可出现溃疡，且可受累心包，引起局部肿瘤，患者胸部MRI：右侧胸腔少量积液，体检：颊粘膜散在溃疡，心包膜增厚，均符合。骨转移受累NHL也较常见，特别是胸腰椎、骨盆、长骨近端等处，患者骨扫描：全身多发骨病灶，肿瘤转移可能大。骨盆MRI：骨盆及双股骨上段信号异常，而胸片阴性，骶cha关节片阴性，头颅骨盆片阴性，血碱性磷酸酶高均符合，但血钙偏低倒是不符。另外NHL血沉升高，出现贫血，患者均符合。肾脏受累都见，但肾活检多为膜性肾病，是一种免疫复合物在肾内沉淀所致病变。患者曾有镜下血尿，24h尿白蛋白 212mg/24h（0-30mg），24h尿蛋白 0.59（0-01-0.15g），双肾ECT示双肾血流灌注减低，双肾功能中度受损，左肾GFR 14ml/min，右肾GFR 17ml/min，故可辅助支持。
2.        肾结核：患者老年男性，有糖尿病，一年前镜下血尿，膀胱镜示膀胱壁增厚，膀胱明显缩小，三月后血尿自行消失，CT：左输尿管呈串珠样改变并下段扩张，膀胱壁普遍增厚，故需考虑，可进一步行PPD、活检等明确。
3.        继发性糖尿病：患者入院前血糖；空腹：5.9mmol/l，餐后2h 6.93mmol/l，入院后OGTT：0分 7.0 ，60分 9.7，120分 13.9，且既往无糖尿病史，故诊断之。
4.        B级反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，A2期：胃镜：B级反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，球部多发溃疡，A2期，诊断明确。

d****i

今天下了难得一见的暴雨。我冒雨赶去参加了这次的病例讨论。
补充：骨髓穿刺：干抽，骨髓活检提示骨髓纤维化
            膀胱镜下活检：提示膀胱移行细胞癌
最后诊断：膀胱移行细胞癌
                   肿瘤骨转移 继发性骨髓纤维化
                   继发性腹膜后纤维化 双肾积水  
                   肿瘤相关性肾病   慢性肾功能不全（氮质血症期）
                   高钠血症   高渗性脱水
                   继发性甲状旁腺功能亢进   低钙血症
                   高血压

在此次病例讨论中引出了一个疾病 腹膜后纤维化（RPF）是我以前所从未听说的。之前看CT报告时候觉得腹膜后纤维化只是一个描述性的词语，丝毫没有发现是一种病。
关于这个病的资料我整理以后再发上来给大家看

感谢大家的积极参与。如果没有意外的话我以后每月上传一次这样的病例讨论给大家。

q**g

1膀胱癌2肿瘤骨转移 肾积水高钠血症  3 高渗性脱水4 继发性甲状旁腺功能亢进  5 低钙血症6  高血压              不知 对不对