后腹腔镜肾癌术中肾蒂血管的处理

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后腹腔镜肾癌术中肾蒂血管的处理
陈炜









  
    自从 Gaur 等于 1992 年报道了经后腹腔入路腹腔镜肾癌根治性切除术以来，国内外已有不少的病例报告。经后腹腔入路有入路更直接，对腹腔无干扰，周围器官损伤机率小，病人恢复快及并发症低的优点。随着临床的应用已逐渐显示其优越性。然而，后腹腔镜肾癌手术包括肾癌根治性切除术、肾肿瘤剜除术及肾部分切除术的关键就是肾蒂的处理。我们结合临床实践，有一些肤浅的体会。
   
         一、肾蒂及腹腔后间隙解剖特征
     肾蒂血管通常指进入肾门的肾动脉及肾静脉，静脉多位于动脉的前方。肾动脉由主动脉发出及肾静脉汇入下腔静脉一般都在第 2 腰椎的水平。右肾动脉自主动脉发出后，以斜向下的方向跨过下腔静脉的后方进入肾门；偶尔右肾动脉可从腔静脉前方横过。相对右肾动脉，左肾动脉较短，从主动脉发出后一般以水平或稍微向上的方向到达肾门。肾动脉分别向上及向下发出 2 分支供给肾上腺、肾盂及输尿管上段血运。肾动脉主干通常发出 4 支段间动脉，其中第 1 支叫后支，往往在肾动脉主干进入肾门前就已经分支。段间动脉在肾窦内进一步分支为叶间动脉供给肾实质血液。相应的静脉属支最终汇合成肾静脉，与肾动脉分支间没有交通支不同，肾静脉属支间有较多的交通支。右肾静脉较短，在腔静脉右外侧汇入腔静脉，几乎没有其它属支；而左肾静脉通常比右肾静脉长 3 倍，有 3 个属支分别为肾上腺静脉、腔静脉及生殖静脉；左肾静脉横跨主动脉前方注入腔静脉左外侧。
     然而，约 25 ％～ 40 ％肾动脉及静脉会出现变异，最常见的变异就是出现副肾动脉，左侧比右侧多见，由主动脉发出的肾上极副肾动脉较为常见；在右侧的肾下极副肾动脉常从腔静脉前方而不是后方跨过，再跨过肾盂或输尿管上段，这可能是 UPJ 梗阻的一个外在原因。在腹膜后、肾上腺、肾及其周围脂肪被 Gerota 氏筋膜包绕覆盖， Gerota 氏筋膜分为前后两层，在肾的外、内、上三个方向融合，向上与膈肌筋膜融合；向内前后两成层逐渐融合越过中线与对侧 Gerota 氏筋膜相延续，跨过大血管时前后两层间是不能分离的；向外侧与腹横肌筋膜及腰方肌、腰大肌筋膜相融合；向下 Gerota 氏筋膜为一开放的潜在间隙，容纳输尿管及生殖血管，然后逐渐变薄向盆腔延续。所以， Gerota 氏筋膜构成了一个重要的解剖屏障，对于肾脏肿瘤的进展起到了一个限制作用； Gerota 氏筋膜很容易于后方的腹横筋膜及前方的腹膜分离。
    二、腔镜下腹膜后腔的解剖特点
     识别及掌握后腹腔间隙镜下特征可以保障手术顺利进行，避免误入歧途，损伤重要的结构。通常肾上腺及肾的手术采用三孔（图 1 ）操作的方法，观察镜孔置于髂棘上方 1.5 ～ 2cm 的腋中线上，两个操作孔分别位于腋后线肋缘下骶棘肌外缘处（背侧），以及腋前线肋缘下（前侧）。腹膜后腔经人为钝性或水囊扩张形成空间后，镜下视野应与开放手术的方向一致，首先见到腹膜外或肾旁脂肪，在背侧 Trocar 处可见 Gerota 氏筋膜、腰方肌筋膜及腹横筋膜的融合点，由学者认为此处可命名为融合筋膜及侧锥筋膜（图2），打开侧锥筋膜及腰方肌筋膜、可进入腰方肌、腰大肌及 Gerota 氏筋膜后层直接的无血管区，向上可很快到达膈肌下方，向下可显露腔静脉或主动脉；向前上打开融合筋膜可以沿 Gerota 氏筋膜前层与腹膜间的无血管区分离。这两个无血管区的分离是沿 Gerota 氏筋膜后方及前方完整游离肾脏的关键。通道建立后一般先游离后方平面，在腰大肌表面，肾门附近搏动最明显处即为肾动脉所在位置。

图1


   

图2


    三、腔镜下肾蒂血管的处理
     肾蒂的处理是后腹腔镜肾切除术的关键步骤，一般情况下常用的方法有：
     1.同时处理动静脉
     用电凝钩或超声刀先沿腰大肌表面及 Gerota 氏筋膜后层外面游离肾脏后方，再在腹膜外游离肾脏的前方，然后游离肾上极、肾下极及输尿管，将肾脏在 Gerota 氏筋膜外完全游离至仅存肾蒂血管及肾盂，最后用内镜专用的血管缝合切割器（ ENDO-GIA 或 ENDO-CUT ）来一次性处理肾动静脉（图 3 ）。这种方法有发生动静脉瘘的危险，左侧肾静脉较长，使用 ENDO-GIA 处理肾动静脉较容易，但右侧肾静脉较短，用 ENDO-GIA 处理肾动静脉时容易误伤腔静脉，必须充分游离肾蒂、显露腔静脉后再使用 ENDO-GIA ，避免发生严重的并发症。由于要先游离肾脏，气腹压力一般保持在 12 ～ 15mmHg ，对肿瘤有较长时间的挤压作用，而肾动静脉又没有被阻断，故有造成肿瘤播散的风险。所以，用 ENDO-GIA 一次性处理肾动静脉并非一种最好的方法。

图3


    2.分别处理肾动、静脉
     随着腔镜技术的发展，医生操作的熟练，以及对镜下解剖结构的熟悉，在建立后腹腔空间后，沿腰大肌表面分离，在数分钟之内就能找到肾动脉，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露 2 ～ 3cm 肾动脉。用 7 号丝线结扎后再上钛夹或用大至中号的 Hemo-o-lock 锁夹 2 ～ 3 枚，可以很牢固地处理肾动脉（图 4 ），剪断肾动脉后，可以在其深面或稍上及下方找到肾静脉，由于肾脏血供已被阻断，肾脏会变得疲软，可以从容地游离肾静脉及其属支，然后用 ENDO-GIA 或加大号 Hemo-o-lock 锁夹 2 ～ 3 枚处理肾静脉（图 5 ），剪断肾静脉后，再沿肾筋膜外游离切除肾及肿瘤。这种手术与开放手术操作一样，不会发生动静脉瘘，先阻断肾动脉及静脉，符合肿瘤处理的原则，使用 Hemo-o-lock 锁夹费用远远低于用 ENDO-GIA ，是目前较好的及值得推广的方法。
   

图4


   

图5


    3.肿瘤剜除术或肾部分切除术时肾动脉的阻断
     对于符合适应症的肾肿瘤可以实施肿瘤剜除术或肾部分切除术，进行治疗。近年来腹腔镜下阻断肾蒂及其他一些止血方法的应用，已取得了良好的效果，单纯阻断肾动脉就可以清楚地观察肾实质，很好地辨别肿块和手术切缘，实施准确的手术切除。已有报道在经腹腔入路时，增加多一个通道用 Satinsky 钳阻断肾蒂；在经后腹腔入路时采用套锁绳在增加一个通道的情况下阻断单支肾动脉进行肾肿瘤切除术。如果遇到多支动脉时，这种方法则难以实施，在这种情况下，可以用直径在 10mm 以下的“哈巴狗”，或多枚显微血管吻合夹来阻断多支肾动脉，可以取得良好的效果（图 6 ）。

图6


     4 ．结束语
     应用腹腔镜来治疗肾肿瘤已成为了一种必然的趋势，现在已显示出了其优越性。在充分熟悉后腹腔解剖特征，熟练镜下操作后，沿后侧腰大肌表面途径寻找游离肾动脉，再用不同大小的 Hemo-o-lock 锁夹来处理肾蒂血管，符合肿瘤处理原则，具有操作简便，安全有效、经济及并发症低的优点。
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附图5,6
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