【转贴】晚期癌痛及其药物治疗

老*子

表2 弱**类药物简表
药物
半衰期(h)
常用剂量
[mg/(4～6h)]
给药途径
作用持续时间(h)

可待因
2.5～4
30
口服
4

氨酚待因(扑热息痛0.5g+可待因8.4 mg)
　  1～2片
口服
4～5

氨酚待因Ⅱ号(扑热息痛0.3g+可待因15 mg)
　  1～2片
口服
4～5

双氢可待因
3～4
30～60
口服
4～5

路盖克(扑热息痛0.5g+双氢可待因10 mg)
　  1～2片
口服
4～5

强痛定
　  30～60
50～100
口服
肌注
8

舒敏(***)
　  50～100
50～100
口服
肌注
4～5

泰勒宁(对乙酰胺基酚0.375g+**5mg)
　  1片
口服
　  



表3 强**类药物简表
药物
半衰期(h)
常用有效剂量
给药途径
作用持续时间(h)

盐酸**
2.5
5～30 mg/4～6h
10 mg/1～6h
口服
肌注、皮下
4～5

硫酸(盐酸)**控释片
　  10～30 mg/12h
口服
8～12

**透皮贴剂
　  25～100μg/h
透皮贴剂
72

{MOD}
7.5～48
10～20 mg/次
口服
8～12

盐酸**控释片
4.5～5.1
10 mg/12h
口服
12


　　1、**：**是最常用的强**类药物，也是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物**-6-葡糖甘酸(M6G)也是产生镇痛效应的活性代谢产物。口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约25%。**血浆半衰期3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的病人将明显延长。速释硫酸**、盐酸**镇痛时间为4-6小时。口服**控释片的作用时间可达12小时。
　　2、**：**是术中常用的镇痛药物，经皮**贴剂(TTS-Fentanyl)是晚期癌痛治疗的重要药物。与**相同，**也属强**类药物、ц受体激动剂，其镇痛强度是**的70-100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤**小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。经皮**贴剂皮肤吸收利用率为92-94%，初次用药，6-12小时达到血浆峰浓度，12-24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。**的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。不良反应与**相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比**发生率低。
　　3、哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的2-3倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。

　　(四)给药途径
　　口服给药因其方法简单、易于掌握和管理，是晚期癌痛患者首选的给药途径，而对吞咽有困难的患者，可经舌下含服或经直肠给药。**透皮贴剂也比较方便、有效的无创给药方法，国内有25、50ug/hr两种剂型。
　　对于经胃肠道给药不能控制的疼痛或疼痛发作特别频繁的病人，可考虑经静脉全身给药。在口服、静脉经皮等途径都失败后或产生难以控制的副作用时，可改用椎管内给药或复合局部神经阻滞疗法。在进行药物更换或改变给药途径时，应根据不同药物、不同给药途径下药物作用强度的相互关系进行调整，一般**与**的作用强度比为1：70～1：100；**的不同给药途径的镇痛强度之比分别为口服：静脉：硬膜外腔：蛛网膜下腔=1：10：100：300。

　　(五)给药间期
　　根据药物不同的药代动力学，制定合适的给药间期，规则地给药(而非疼痛出现时才用药)，使体内维持恒定的镇痛药物浓度，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少耐受的出现。各种盐酸和硫酸**控释片的镇痛作用可以在给药后1小时出现，2-3小时达到高峰，共可持续12小时，还可联合应用NSAIDs。透皮**贴剂的镇痛效果常于给药后12小时出现，24-48小时达到高峰，可持续约72小时。经静脉给**可在5分钟内起效，持续1-2小时。对于活动、应激、疾病进展引起的爆发性痛(breakthrough pain)可以在定时给药的基础上追加一定量的镇痛药物。

　　(六)药物剂量的调整
　　应从小剂量开始，在癌痛治疗之初可能有一个药物剂量逐渐增加的过程，爆发性疼痛反复发作高于4次/d的病人，可能存在药物剂量不足，应将每日制止爆发痛的**类药物总剂量换算成日剂量以控缓释药物代替。在调整剂量时，重度不能缓解的疼痛**每24小时的增加剂量为50%-100%，中度可每天增加25%-50%，以减少剂量过大引起的各种危险。
　　对于因其他附加治疗使疼痛已经减轻的病人，渐进性的镇痛药物剂量下调是必要的。一般每次每天可减少25%-50%，但首先应确保镇痛效果。对于因出现剧烈不良反应而需要调整药物的病人，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%。经过一段时间有规律治疗后疼痛得到控制的病人，仍需给予以前每天剂量25%的药物，以防出现生理戒断综合症。

　　七、镇痛药物的副作用及处理

　　长期使用口服**类药物，因肠蠕动受抑制，便秘发生率高。故在使用之初就应预防性地联合使用一些治疗便秘药物如番泻叶等药。严重便秘可使用作用较强的导泻药，或换用非口服制剂，如**透皮贴剂。

　　**类药物**呕吐中枢，胃肠道**受体以及便秘常可引起病人恶心呕吐。防止的方法包括：胃复安10mg，3-4次/d；氟**2.5-5mg，1-2次/d，但可引起镇静作用，故不用于已有镇静反应的病人；**5-10mg，1-2次/d；严重的呕吐病人可用5-HT3受体拮抗剂。随着使用时间的延长，**类药物的催吐作用可逐渐减轻直至消失，因此，在**类药物治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，这样可明显减轻呕吐的发生。

　　呼吸抑制作为**类药物的急性不良反应，在晚期癌痛治疗使用控缓释**类药物的病人中极少发生，但对于初期使用者此副作用应该引起特别重视，加强对首次使用**类药物病人的监测。一旦出现副作用，可采用**受体拮抗剂纳洛酮(20-40μg/min, iv)进行治疗，随后减少**类药物的剂量。

　　由于晚期癌症患者使用**类药物主要以镇痛为目的，可出现药物耐受和躯体依赖现象，但与***者的心理依赖有别，出现成瘾的极少(哌替啶除外)。因顾及可能出现成瘾而限制晚期癌症患者的**类药物用量是没必要的，也不利于疼痛的控制和晚期肿瘤病人的生活质量。

　　八、辅助治疗

　　所谓辅助治疗联合采用一些非镇痛药物，提高**类药物的镇痛效果，减少**类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的难治性疼痛辅助治疗显得尤为重要。

　　(一)三环类抗抑郁药
　　以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药的镇痛作用体现在：
　　①本身的直接镇痛作用，尤其对神经痛；
　　②具有部分**样作用：有研究表明使用抗抑郁药的病人，**的需要量明显减小；
　　③抗抑郁作用：可以改善疼痛病人伴随的抑郁症状。
　　此类药物的药理作用非常复杂，主要通过抑制中枢神经系统内神经末梢对去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)的重吸收，使这些神经递质的含量增加，脑干(5-HT介导)和中脑(NA介导)的下行抑制途径作用增强，起到抑制痛觉传导、缓解疼痛的目的。

　　这类药物的副作用较明显，而且副作用在给药后数小时内出现，镇痛作用需持续用药数天，抗抑郁作用则要数周。因此在用药的早期，尤其应注意副作用的观察。常见的副作用有：
　　①抗单胆碱作用：是最常见也是最令人不能忍受的副作用，表现为口干、粘膜干燥，视力模糊，眼内压增高，尿潴留，便秘。长期使用后抗胆碱作用可出现耐受，因此从小剂量开始、逐渐增加剂量可以减轻这些副作用。
　　②中枢副作用：主要表现为嗜睡，严重的可出现意识混乱、躁动、噩梦、失眠，镇静作用主要由于药物阻断中枢H1-组胺受体。
　　③心血管作用：此类药物有潜在的心肌毒性作用，使用时应引起注意，尤其用于50岁以上、有心肌缺血可能的病人。心血管副作用主要表现为T波异常、传导阻滞、各种心律失常、晕厥和**性低血压。
　　④血液系统改变：引起白血病等血液系统恶病质较少见，但可致命。
　　⑤肝脏作用：可出现肝酶升高、黄疸和肝炎，停药可使症状缓解。
　　⑥过敏反应。
　　口服是主要的给药方法，由于此药作用时间长，一般每天口服1-2次。由于存在较明显的个体差异，治疗时应采取最小的起始剂量，然后缓慢增加剂量，使病人在取得治疗效果的同时又能耐受不良反应。停药也应逐渐减量，以免出现失眠、易怒等中枢兴奋症状。

　　(二)抗惊厥药
　　此类药物的抗惊厥作用主要通过：
　　①抑制神经元对GABA的重吸收，提高抑制性神经递质GABA的含量，并提高脊髓神经元对GABA的反应：
　　②拮抗兴奋性氨基酸的作用；
　　③抑制离子的跨膜运动。由于影响钠离子的跨膜运动，因此具有一定的镇痛作用，尤其对神经痛具有一定疗效。

　　主要副作用包括：
　　①恶心呕吐、消化不良，饭后服用可减少胃肠道不良反应；
　　②镇静和嗜睡；
　　③食欲增加，体重增加；
　　④肝脏、肾脏受损；
　　⑤骨髓抑制血小板功能不全引起出血倾向；
　　⑥心肌毒性，导致各种心律失常、传导阻滞；
　　⑦皮疹和瘙痒。
　　加巴喷丁是最常用于治疗各类神经痛的抗惊厥药，其副作用低，国外报道最大剂量可达1800-3600mg，对神经病理性疼痛有突出疗效。卡马西平口服后2-8小时达到血浆最高浓度，4天达到稳态浓度。治疗神经痛的血浆有效浓度为4-12mg/l，1-2周后，由于肝酶诱导作用，所需药物应逐渐增加，但副作用较多，应用日渐减少。

　　(三)皮质激素
　　其镇痛作用可能与抗炎作用有关。由于存在着全身副作用，多用于急性神经压迫伴炎性水肿或用于神经阻滞治疗。
　　皮质激素常可用于：
　　①脑部原发或继发性肿瘤所致的颅内高压引起的头痛；
　　②神经受压迫引起的疼痛，常与**类药物和抗抑郁药联合用于神经痛；
　　③恶性肿瘤引起的骨痛。
　　短期使用皮质激素副作用不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。

　　(四)可乐定
　　是中枢α2受体激动剂，镇痛作用机理可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与**、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。副作用有低血压、心动过缓、口干和镇静。

　　(五)**
　　是兴奋性氨基酸受体兴奋药，对**等受体也有作用，静脉注射或口服给药对神经原性疼痛或恶性痛有良好治疗作用，导致幻觉、血压增高是其主要副作用。

g***1

好                好

w****3

感谢您对本版的支持!

s****2

很全面,好.

老*子

要求加分，请斑竹为我加分

加分不是请来或要求来的，该加的分我们一个都不会放过，请相信我们，希望您再接再厉，助人助已！

[ 本帖最后由 nbjdong 于 2006-3-9 19:32 编辑 ]

w****3

原帖由 老么子 于 2006-3-8 12:36 发表
要求加分，请斑竹为我加分

您好，治疗癌痛用药的帖子很多人都发过了。谢谢您对肿瘤版的支持！

随**扬

好贴，很全面。

淡****4

我爸爸的病也是晚期了.很痛.看到你介绍的药物,谢谢..

c****4

好贴，很全面。