诊治出血性中风要注意的问题

香*

寒冬是出血性中风的好发季节,据统计资料,脑出血占卒中病例的30%,与其它类型的卒中相比,脑出血的治疗难度大.
                                  诊断要及时
     脑出血与其他类型卒中的表现不同,本病多见于50_60岁的中老年人,常在情绪激动时发生,突然起病,有剧烈头痛、呕吐、吐出咖啡色液体，意识障碍进行性加重，在数小时内达到高峰。结合ＣＴ、磁共振检查，可作出及诊断。
　　　　　　　　　治疗须得法
　　急性期的主要治疗目标是抢救生命，防止出血加重。所以，要保持病人安静，避免不必要的搬动，要保持呼吸道通畅，勤吸痰、必要时作气道内插管或气管切开术，严密观察血压，心律，保持血压稳定，急性期不可降压过低，收缩压控制在１５０＿１６０mmHg为妥．
　　未完。

w****u

香扬卖什么关子,快写呀.

醉*

资料不在手边呀,等你,,,,哈哈哈哈

香*

不要滥用止血药.多年来,许多基层医院几乎常规使用安络血,氨基已酸,止血环酸等止血药治疗出血性卒中.由于脑出血是血管破裂所致,而非凝血机制有障碍,故使用这类止血药并无实际意义.
        急诊开颅手术.开颅手术清除血肿用于某些经选择的病例,效果很好.如患者年龄过大,病情迅速恶化及有严重的其他系统并发症,不宜手术.
           使用脱水剂.用20%甘露醇250毫升静脉快速点滴 ,每日2一4次,适用于有脑水肿症状的病人,这对降低颅内压很重要,但只能短期应用.也可用速尿20毫克静脉注射,每日2次.[/center]

香*

怎么回事呀,没给我加分呢,是文章太低级了吗?

1**4

脑出血是急性严重的疾病，具有发病急、进展快、病死率高的特点，亦是老年人常见病死因之一，一旦发生，需积极抢救治疗。但部分基层医院缺少CT扫描，核磁共振成像（MRI）和脑血管造影等设备，往往不能及早作出明确诊断，从而影响抢救成功率。在此种情况下，如何提高脑出血的诊断及抢救成功率，在临床工作中，必须做到如下几点。


　　1 正确的诊断
     
　　（1）中年以上（个别甚至仅30余岁），急躁起病的意识障碍和肢体瘫痪，往往在数分钟至数十分钟病情发展到高峰;并常有高血压病史及脑脊液呈均匀血性等。（2）局限性神经系统定位体征，如眼偏向一侧，口角歪斜和偏瘫等，据此可以排除颅外疾病引起的意识障碍。（3）需与其它脑血管疾病作鉴别。见表1。（4）在没有CT扫描，核磁共振成像（MRI）等先进设备检查的情况下，对脑出血疾病的诊断和鉴别诊断必须全面衡量和综合判断，并注意一些特殊情况。如平时有高血压病的患者突然出现偏瘫伴有头痛，虽然意识清楚，没有呕吐，也首先考虑脑出血。脑出血多数（80%以上）为血性脑脊液，但深部脑出血可缺如。如起病缓慢，6h以上偏瘫才达到高峰，虽有意识障碍和血压偏高，首先考虑脑血栓。脑出血亦要与蛛网膜下腔出血鉴别，发病有剧烈头痛、呕吐，颈项强直明显，脑脊液血色浓，同时发病当时无偏瘫，经过数小时或1天后才出现偏瘫，偏身感觉障碍或偏盲等，应首先考虑蛛网膜下腔出血（提示出现血块压迫、动脉痉挛、脑水肿或合并脑梗死）。60岁以上老年人由于脑动脉硬化明显，脑长期慢性供血不足，脑组织缺氧和水肿，常出现脑功能障碍，同时有脑萎缩颅腔缓冲余地增大，因此老年人意识障碍较严重，可以不出现头痛、呕吐以及明显脑膜**征。极少数脑出血患者要与脑膜炎鉴别，据报道 ［1］ :个别脑出血患者其脑脊液可单纯表现为白细胞升高或以白细胞升高为主，其原因是由于血肿局限在皮质下未穿刺破入脑室，也未穿破皮质进入蛛网膜下腔，故脑脊液非血性，但是血肿靠近皮质，引起脑膜**性反应，因而脑脊液白细胞增多，严重的白细胞反应能使无血的脑脊液变为混浊，加之患者出现脑膜**征时，易误诊为脑膜炎，故应进行鉴别。脑膜炎患者全身感染症状明显，起病没有脑出血来得急骤，多数无高血压及脑实质损害的局灶体征，脑电图呈现弥漫性异常，若未经抗感染治疗病情加重，脑脊液中白细胞进一步增加。
     
　　表1 急性脑血管病的鉴别（略）
     
　　2 抢救体会
     
　　2.1 保持安静 保持安静有利于止血，防止或减少血液破入脑室及防止再出血，也有利于稳定血压及颅内压。为此，患者在运送到附近医院后，不要再转送外地，应让患者绝对卧床，避免非必要检查。如患者烦躁不安，应先查找是否有不良**引起，如头痛、膀胱，胀满、床铺不适等。各种镇静剂虽可提高神经系统应激阈而强行控制躁动，但还应针对具体情况消除不良**，如降低颅内压、降低血压、导尿或热敷下腹部助排尿、更换尿湿床单、铺平被褥等。若患者仍烦躁不安，可适当用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响对意识水平的观察，禁用**类药物以免抑制呼吸。
   
　　2.2 吸氧 改善脑缺氧。
     
　　2.3 保持呼吸道通畅 脑出血患者多有意识障碍，这样极易出现舌后坠（影响呼吸），同时口腔、咽喉、气管内分泌物亦较多，且不易排出，给抢救及治疗带来困难。应及时吸痰、清除分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开。


　　2.4 及早控制和减轻脑水肿 急性脑出血都有不同程度的脑水肿，常在3～7天内达高峰，可引起脑疝，危及生命，故积极控制脑水肿，降低颅内压是一个重要环节。（1）20%甘露醇250ml静滴，30min左右滴完，视病情每6～8h1次，一般用7～10天。使用甘露醇有两个目的，一是降低颅内压，二是清除自由基。在用药期间应注意尿量，补充钾盐及监测心肾功能。（2）利尿剂:常与脱水剂合并使用，一般用速尿20～40mg加入10%葡萄糖30ml静注，每日2～3次，连用3～5天。副作用易***解质紊乱，应注意纠正。（3）糖皮质激素;可通过减少脑脊液生成，降低毛细血管通透性，抑制抗利尿激素分泌及稳定溶酶体膜等而减轻脑水肿。可用**20mg静注后，10mg每12h静脉注入1次;2天后减为8mg每12h静脉注射1次;第5天起5mg每12h静脉注入1次;共用7天为一疗程。如合并糖尿病，上消化道出血则不宜使用，应用激素期间可加用甲氰咪胍0.8～1.0g/d静滴，以保护胃粘膜，对预防消化道出血有一定作用。


　　2.5 稳定和适当降低血压 克服增高的颅内压，以维持适当的脑血流，这是一个自动控制的调节脑血流的病理生理机制。若血压过早降为正常有以下危险 ［2］ :（1）减少脑灌注引起脑梗死;（2）慢性高血压患者脑血管自动调节功能耐受了高血压的状态，血压降为正常，脑血流减少;（3）动脉硬化患者，局部血管狭窄，血压降低后血流明显减少。因此降血压不宜过快、过低;应参考原来的血压水平，选用适当的药物，使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或稍偏高即可。降压要求应在治疗开始12～24h内实现。
   
　　2.6 保护脑细胞 头部放冰帽，颈动脉处放冰袋，以降低脑细胞的代谢，亦同时降温可减轻脑水肿。在药物上可使用能量合剂、细胞色素丙;可酌情应用脑活素，1.6-二磷酸果糖等。
   
　　2.7 止血药物的应用 虽然一般认为脑内出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是并发消化道出血时，或伴有凝血障碍和出血倾向时，止血药物可能发挥一定的作用，故临床上对脑出血患者可适当使用。如止血芳酸、安络血、立止血等。但盲目地应用止血剂有使动脉硬化患者转而再患缺血性脑卒中或心肌梗死的危险。因此应根据情况是否需用止血药物;在用止血药物期间应经常检查凝血功能情况，用药时间不宜过长。
   
　　2.8 保持营养和水电解质、酸碱平衡 如患者意识障碍，呕吐频繁者应禁食1～2天。静脉补液不可过多过快，每日入量不超过2500ml，应用脱水剂、利尿剂或有高热时另作计算;并发心脏病、心功能差者液体入量应限制在1500ml，以维持正常尿量和尿比重为宜。按化验指标维持水电解质和酸碱平衡。48h后可鼻饲流质，并补充各种维生素。因脑出血患者多有高血压，故应给低盐饮食，鼻饲管应每周更换一次，以防引起食道炎。
   
　　2.9 积极防止和治疗并发症 是抢救成功不可忽视的问题，脑出血患者并发症较多，如尿路感染、肺部感染、中枢性呼吸衰竭、褥疮、消化道出血、心功能障碍（脑心综合征，可出现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等）、肾功能衰竭等，在积极抢救的同时，也要注意发现和及时治疗这些并发症。


　　2.10 丹参注射液的应用 据研究 ［3］ :丹参不仅具有抑制凝血、激活纤溶系统的作用;而且对纤溶系统有调节作用，它可使低凝状态者升高，高凝状态者降低，起到双向调节作用;同时可使侧支循环开放，毛细管网增加，出血部位血管压力下降，有利于防止再出血，也可使血肿吸收。根据以上原理，在临床实践中，对脑出血急性期患者加用5%葡萄糖250ml+丹参注射液10ml静滴，每日1次，7～10天一疗程。观察结果，对提高脑出血的抢救成功率及减少后遗症的发生确有帮助，值得临床重视使用。
   
　　总之，提高急性脑出血的抢救成功率难度较大，特别是在医疗投备较差的基层医院，不断总结临床经验，提高诊断及治疗水平。

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急性脑出血最佳降压时间


    高血压是公认的急性脑出血发病前最常见且最重要的危险因素之一。而急性脑出血早期大多数患者的血压升高，甚至要比发病前还高。那么，当急性脑出血早期血压增高时，是否都需要立即给予降压药物将血压迅速降下来？国内外医学专家的观点比较一致的认为：否！
    首先，专家们认为，脑出血早期血压的增高是对脑自动调节机制受损的病理反应，有利于维持或增强脑组织损伤区的灌注区，以保持脑组织的血流量，有利于受损区脑组织的血液{MOD}和神经元功能的恢复。因此，急性期保持一定血压是必要的。
    其次，从临床观察的结果表明，多数脑出血患者的血压有一个先明显增高然后逐渐下降的过程；加之在抢救治疗过程中，由于脱水剂降颅压的作用，以及镇静剂的应用（如冬眠或亚冬眠疗法），血压亦会随之缓慢下降，因而操之过急的降压治疗未免多余。
    再次，如果过早降压，特别是急于将血压降至正常，便有可能带来更大的危险性：1）使脑灌注压下降，血流缓慢而继发脑梗塞；2）脑血流量的减少加重脑组织细胞的缺血性损害加重；3）同时心、脑、肾由于血压降低，局部血流量减少，功能将受影响，并发症随之发生。
    综上所述，对待急性脑出血期血压增高的患者，切忌过早进行降压治疗，防止构成更严重的损害。当然，任何事物都不是一成不变的，另有一部分急性脑出血患者需要早期进行降压治疗，那就是血压过于增高者，一般认为当收缩压大于200毫米汞柱或比发病前血压升高20%-30%时，可考虑选用温和，能增加脑血流又不增高颅内压的降压药，较理想的为钙拮抗剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。

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脑出血 ,简单地说就是人脑内的血管破裂出血。突发脑出血的人多有高血压、脑动脉硬化等病 ,预防脑出血谨记如下事项 :稳血压

　　早期发现并及时治疗高血压 ,定期检查 ,确诊后就应坚持服药治疗。

　　调情志保持乐观情绪 ,减少烦恼 ,悲喜勿过 ,淡泊名利 ,知足常乐。

　　戒烟酒酒和烟都能使血管收缩、心跳加快、血压上升、加速动脉硬化。冠心病、高血压患者应戒烟酒。

　　择饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏 ,多吃蔬菜、水果、豆制品 ,配适量瘦肉、鱼、蛋。

　　避劳累避免体力和脑力劳动过度 ,超负荷工作可诱发脑出血。

　　防便秘大便燥结 ,排便用力 ,极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血。预防便秘 ,多吃一些富含纤维的食物 ,如青菜、芹菜、韭菜及水果等。也可做适当的运动及早晨起床前腹部自我**。

　　不蹲便蹲便时下肢血管会发生严重屈曲 ,加上屏气排便 ,腹内压力增高 ,可使血压升高 ,就有可能发生脑血管意外。而坐便不会引起血压升高 ,可减少脑中风发生的机会。

　　防跌倒老年人多有脑动脉硬化 ,血管壁较脆弱 ,跌倒后会发生颅内血管破裂的危险。因此 ,行动时要特别小心。

　　动左手多用左上肢及左下肢 ,尤其多用左手 ,可减轻大脑左半球的负担 ,又能锻炼大脑的右半球。医学研究表明 ,脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球 ,所以防范脑溢血的发生 ,最好的办法是在早晚时分 ,用左手转动两个健身球 ,帮助右脑半球的功能正常发挥。

　　饮足水要维持体内有充足的水 ,使血液稀释。平时要养成多饮水的习惯 ,特别是晚睡前、晨起时 ,饮 1～ 2杯温开水。

　　适寒冷寒冷天是脑中风好发季节 ,血管收缩 ,血压容易上升 ,要注意保暖 ,使身体适应气候变化。还要根据自己的健康状况 ,进行一些适宜的体育锻炼 ,如散步、做广播体操等 ,以促进血液循环。

　　重先兆中风会有一些先兆症状 ,如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥 ,有的突感肢体麻木、乏力或一时性失明 ,语言交流困难等 ,应及时就医检查治疗。

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脑出血是一种致命的或致残率很高的疾病。根据临床实际和有关资料表明 ,诱发脑出血的原因很多 ,但归纳起来最主要的有以下几种 :

　　1、高血压 :高血压是脑出血最重要的病因及危险因素。发病机理一般认为由于微动脉破裂所致。高血压患者 ,当有其他诱发因素时 ,血压骤增导致出血。在一组脑出血病人中 ,有近 65%的有高血压病史。

　　2、酗酒 :饮酒是引起脑出血的另一危险因素。尤其酗酒 ,可引起血压增高或凝血机制改变和脑血流加速而促发脑出血。许多人往往并不是酗酒 ,就是逢年过节或遇高兴事 ,比平时多饮一些 ,可能就此危及性命或留下终身残疾。在一组脑出血病人中 ,就有近 55%的是因不同程度饮酒而引起的。

　　3、情绪激动 :情绪激动是脑出血的又一重要诱因。在一组病人中 ,有近 25%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。这主要是由于情绪激动时心跳加快、血压突然升高所致。

　　4、腹压增高 :腹压过度增高可引发脑出血。发生在卫生间的病人 ,多是由于腹压过度增高所引起的。尤其是有高血压病伴便秘者 ,排便时过度屏气使腹压骤然增高而引发脑出血。

　　5、洗热水澡 :洗热水澡引起脑出血 ,也是常发生在卫生间的事 ,可能由于洗热水澡时,血管扩张、脑血流加速所致。

　　6、吸烟 :长期吸烟可促发动脉硬化 ,使血管脆性增加。在特殊情况下 ,大量吸烟可引起心血管和神经等系统的变化 ,从而引发脑出血。为此 ,要积极防止高血压和便秘 ,避免大量饮酒、吸烟、劳累、生气、激动、屏气以及洗热水澡时水温过高等诱发因素 ,从而 ,避免脑出血的发生。

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从通常意义上讲 ,脑出血是特指脑内非外伤性的自发性出血 ,其中绝大多数是由高血压合并动脉硬化引起的 ,发病年龄也常常在 50岁以上 ,近年来本病也有年轻化的倾向 ,尽管如此 ,对于发生在婴儿期的脑出血却不是人人皆有了解。

　　这种发生在婴儿身上的自发性脑出血 ,其实 ,是晚期维生素Ｋ缺乏症的一个表现。那么 ,婴儿为什么会患晚期维生素Ｋ缺乏症 ?后者也是如何导致脑出血的呢 ?

　　在胎儿期 ,孕妇体内的维生素Ｋ不容易输送至胎儿 ,故新生儿出生时维生素Ｋ贮存最仅为成人的 25%～ 70%,加之其肝脏功能发育不完善 ,进食量少 ,肠道菌群少 ,在未及时补充维生素Ｋ的情况下 ,生后 3～ 5天即可出现维生素Ｋ缺乏的倾向。到了婴儿期 ,其体内维生素Ｋ主要从乳类摄入 ,但它在母乳中含量很少 ;此外 ,在腹泻、应用抗生素、肝胆疾病等情况下 ,因消化功能紊乱 ,肠道正常菌群受抑 ,肝胆功能异常均影响维生素Ｋ的摄入、吸收与合成 ,进而加剧体内维生素Ｋ的缺乏。

　　维生素Ｋ是参与血液凝固的重要物质 ,凝血因子的凝血活性直接依赖于维生素Ｋ的存在 ,一旦缺乏它就可以引起消化道出血、脑内出血等危险。晚发性维生素Ｋ缺乏所引起的脑出血 ,多发生于出生后一两个月的婴儿。患儿往往突然发病 ,主要表现为烦躁不安 ,会发出一种特殊的尖叫 ,或者嗜睡 ,昏迷 ,还可有喷射状呕吐、全身抽风等症状 ,两侧瞳孔也大小不一。严重时患儿很快出现脑疝而死亡 ,即使给予积极的治疗 ,也可能留下一些后遗症 ,如癫痫、智能障碍、肢体残疾等。

　　预防本症的发生关键是提高对它的认识 ,建立预防用药制度 :(1)正常足月新生儿生后常规肌注维生素Ｋ＿11ｍｇ ,早产儿每天 0. 5～1ｍｇ ,连续肌注 3天 ;(2)生后 1～ 2周及满月时重复注射维生素Ｋ＿11次 ,可有效地预防晚发性维生素Ｋ缺乏所致脑出血 ;(3)孕妇产前两周常规口服维生素Ｋ ,在新生儿后期适量进食绿叶蔬菜、水果 ,可有效提高母乳中维生素Ｋ的含量 ;(4)有肝胆疾病、长期腹泻、吸收不良综合征或长期应用抗生素者 ,每月肌注维生素Ｋ＿11ｍｇ。

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急性脑出血用不用甘露醇
　　您好！我是一名基层医院大夫，有一个问题想请专家帮助解答，即脑出血急性期是否应使用甘露醇？

　　目前临床遇脑出血急性期患者均应用甘露醇脱水降颅压，但药典及药物说明书上均标明：活动性脑出血禁用甘露醇。脑出血发病6小时之内均有活动性出血，那么6小时之内是否可以用甘露醇？应用甘露醇之后脑体积缩小，腾出了有效空间，这是否会加重脑出血？即应用甘露醇是否会导致出血量增加？脑出血患者没有脑疝、没有高颅压症状时，是否应用甘露醇？如果急性期不应用，什么时候应用甘露醇最好？

　　神经内科教材及其他书上均没说明使用甘露醇的时间、适应症，故希望请专家帮助解答以上问题。谢谢！

　　——内蒙古大雁煤业公司总医院内科石德全

　　石德全医师，你好：作为基层医院的医师，您能提出这样重要的临床问题是非常值得赞赏的。下面结
合部分文献，我谈谈自己的看法。

　　首先，让我们来明确一下什么是“活动性脑出血”，“活动性脑出血”是否以6小时为界限。我们知道，脑出血的发生有多种原因，在我国，最主要的、也是绝大多数脑出血患者的病因是高血压。可是还有颅脑外伤、血液系统异常、颅内血管畸形、血管炎等也能引起脑出血。所谓活动性脑出血是指出血持续不止，这种情况多见于血液系统异常，如白血病、血小板缺乏、血友病等，或是颅脑外伤，如果原发病控制不满意，或者并不伴有脑水肿或颅内压增高，一般不需要用甘露醇。高血压性脑出血很少持续出血不止，而且往往与出血部位、出血量有很大关系，一般认为从几分钟到两三小时为高峰（有合并症者除外），所以几乎没有一本书上记载以6小时作为活动性脑出血的界限。

　　其次，脑出血最致命的病理生理变化是脑水肿，引起颅内压增高，最终导致脑疝，危及生命，因此，消除脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的当务之急。从动物实验结果来看，在出血部位的周围，早在出血后10～20分钟就可以出现脑水肿，但脑水肿真正达到高峰是24～48小时左右。为了预防和控制脑水肿，降低颅内压，临床医师常用20％甘露醇静滴来治疗，而且往往在患者到了急诊室或病房后就开始用。实际上，患者转送到医院时，一般最少都已经是出血后4～8小时了，有的甚至超过了12小时。临床上，极少看到由于用甘露醇而引起脑出血加重的。

　　第三，极小量（少于5毫升）脑出血患者，经头颅CT检查，出血灶周围只有极轻度的脑水肿，临床上并没有颅内压增高症状，就不一定要用甘露醇。

　　最后要指出的是，目前头颅CT检查在我国已经广泛开展，绝大多数县医院、基层医院都有条件做，所以脑血管病急性期患者一定要做头颅CT检查，以便鉴别是脑出血还是脑梗塞。而在治疗过程中，如果患者症状加重，如意识状态恶化、肢体瘫痪加重等，应该及时复查头颅CT，观察有无再出血、再梗塞，或是水肿范围是否扩大，并采取相应的治疗措施。

　　北京协和医院神经科教授 李舜伟