【推荐】护理记录存在问题及对策

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成守珍 张振路 谢 文 刘晓华 许红璐 王思琛：中山大学附属第一医院 广东广州 510080

ISSUES IN NURSING RECORD AND IT'S COUNTERMEASURES
Cheng Shouzhen， Zhang Zhenlu, Xie Wen, et al


【摘 要】 根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析，指出护理记录中存在着记录不能反应病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评，强化法律意识等对策。
【关键词】 护理记录 举证倒置 问题 对策

护理记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录。在2002年卫计委和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验，还可以看出工作责任心及书写水平。在实行举证责任倒置的今天,护理文件记录又赋予了新的内涵，它作为处理医患**的法律依据。因此写好护理记录具有很重要的意义。但是在临床实践中由于种种原因，护理人员书写护理记录存在不少问题,反映了护理工作中的不足，不利于举证倒置。更不利于病人的康复。一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益是必不可少的［1］。如何让护理人员写好护理记录是值得护理管理者深思的。下面根据我们对全院护理记录质量检查结果及分析，提出护理记录中存在的主要问题及对策。

1 主要存在问题
1?1 未根据专科疾病特点进行记录
例如：对气胸患者行胸腔闭式引流，无记录肺部情况及胸腔闭式引流情况；
剖腹产5天，无观察恶露情况；
腰穿术后只记录平卧6小时，无记录神经系统情况；
听神经瘤术后，未记录是否有进食呛咳的情况；
护理记录应根据病人所患疾病的专科特点及其并发症特点而记录，要体现病人真实病情。从而有利于进一步观察病情、及时提供医疗、护理措施，体现护理人员的专业知识水平和丰富的临床实践经验。
1?2 对接受特殊检查、治疗、用药后未记录效果和病人反应
例如：静脉使用硝酸甘油等特殊药物未详细记录血压及滴速；
患者有便秘。医嘱予口服泻药。护理记录无执行医嘱后效果记录；
对特殊检查、治疗及用药等应较详细观察病人的反应并及时记录，这不仅体现出护理人员良好的专业知识水平、还体现出护理人员的观察能力和工作责任心。
1?3 对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录
例如：上一班记录中有急查生化病人肉眼血尿下一班无跟踪记录；
一次血压较高记录，体温单上有异常记录，有处理医嘱，但护理记录上无连续性监测、观察记录；病人有特殊主诉。医嘱有特殊检查和处理，但护理无结果记录；
对病人的病情及治疗效果观察应该是有目的、连续的、动态的才能全面反应病人的真实病情。
1?4 描述不准确、未量化
例如：精神疲倦、精神一般、精神尚可；
患者因有肺气肿10年余；
病人诉几个月前；
本班渗液较多、予及时更换；
嘱患者多饮水；
描述的内容如果不准确，不能反应病人真实情况。尤其是精神、心理、意识方面的描述。这是许多护理人员感到困难的记录难点。反映了护理人员在这方面的知识亟待提高。
1?5 顺序凌乱、赘述内容较多
例如：在对病人精神、胃纳反复频繁描述；
记录应简明扼要，重点突出，排列有序；
1?6 记录前后矛盾
例如：病人血氧饱和度尚好，但间中偶有偏底；
本班体温持续有低热，间中有中度热；
1?7 主观判断无客观依据
例如：病人呼吸促，无呼吸频率记录；
胃液正常，未描记胃液的颜色、量；
给予精心护理，无具体措施记录；
睡眠尚可，未记录病人睡眠的时间、性质；
在《病历书写基本规范》中强调了护理记录的客观性。这就要求护理人员在护理记录中要客观描述。主观判断要有客观依据。
1?8 法律意识淡薄
例如：病人发生病情变化虽给予各项医疗、护理措施但未及时、详细记录过程；
有些病人因慢性病、肿瘤或长期经济负担过重有轻生念头。虽向病人及家属做了很多思想工作但未及时记录在案；
给病人执行了正确剂量的药物，但记录时因笔误写错单位，未按文件要求改写，而是直接在错误的血型或剂量上涂改；
护理记录与医嘱、医生记录不一致：医嘱开出时间与执行时间悬殊太大并且无特别说明原因。
护理记录未签名，其他护理人员代签名；
错、漏字引起误解，如给予晋食；
病历作为司法证据的最本质特征是原始性［2］。 任何细小的、随意涂改、疏漏、都会造成医患双方的损害。

2 对策
2?1 加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培训
据调查52．0％护士在学校期间，未经过正规护理病历书写培训［1］。加之专业理论知识缺乏，一些护理人员不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。尤其是年轻护士基础及专科理论薄弱、临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反应病人的真实情况。也是医疗**的缺口。因此、要加强对专科理论、病情观察内容的培训。根据我们所做的问卷调查，95%护理人员希望接受护理记录的培训。因此要通过区、科及护理部组织不同层次、不同时间培训提高护理人员理论水平和临床观察能力。
2?2 制定专科疾病观察指引
组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等，可以使护理人员尽快掌握疾病极其并发症和用药特点。在护理记录中有目的地记录，提高观察技巧和能力。
2?3 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评
点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解，指出存在的错误，和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求，哪些值得提倡。从而不断改进。这种不间断的训练，既可提高护理人员书写水平，对实际工作又有现实的指导意义。
2?4 强化法律意识，加强法律、法规学习
当前医务工作者尚缺乏足够的服务意识，法律意识和自我保护意识。随着生活水平提高和社会进步，患者的法律意识、自我保护意识却越来越强。因此要增强护理人员自我保护意识和法律意识。护理人员要认识到护理记录的重要作用，并认真客观地记录。
2?5 修订护理文件书写质量控制标准时注重护理记录内容的质量
文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容，而要在记录内容、质量上下功夫。狠抓护理记录书写水平，真正提高护理文件书写质量。提高护理人员观察病情能力，促使护理人员及时提供各项医疗、护理措施、掌握疾病及治疗的特点。提高专业技术水平。
2?6 举办多种形式的有关护理文件书写学习
如全院护理记录研讨、护理病历书写知识竞赛、护理记录展览、制定正确护理文件书写样板等。通过各种途径，让广大护理人员明确护理文件书写要求，不断提高书写质量。
病案是有效的法律证据，为了严肃起见，医护人员在书写时应严格遵守各种规程［3］。护理记录是护理文件的重要组成部分。也是病案的一部分。

吉*生

文章很好,建议专业杂志发表,并发往卫计委,供制定护理管理规定、规范等文件时参考
       建议将2?2 制定专科疾病观察   指引         改为 制定专科疾病观察  指南  为好