呼吸内科医生每日一问（十）肺结核的不典型X线与CT表现主要有哪些？

闲**鹤

肺结核病的诊断，以痰液检查结核菌为主要方法，但X线诊断也有重要诊断价值。典型的肺结核，X线或CT不难诊断，然而不典型肺结核的X线或CT改变，就常常容易被误诊，因此认识肺结核的不典型影像学改变是必要的。这些不典型改变概括起来主要有以下几种。
        
        1．不典型的原发性肺结核  原发性肺结核最常见于儿童，近年来成年人原发性肺结核的发病率有增高趋势，有人称成人原发性肺结核为不典型肺结核。原因是：
        (1)发病部位不同：继发性肺结核好发于上叶尖段、下叶背段，而原发性肺结核常累及上叶前段及下肺野。
        (2)肺内部变合并门淋巴结肿大时，容易首先想到肺癌合并肺门淋巴转移。
        (3)肺门、纵隔淋巴结结核易误诊为淋巴瘤、结核病、肺癌或转移癌。纵隔淋巴结核，右侧多于左侧，围绕气管及隆突分布。前纵隔淋巴结核，特别是包绕大血管时，极易误诊为淋巴瘤。
        (4)气管支气管淋巴结结核破溃穿入邻近支气管后肺内播散，使其X线与CT表现复杂化。

        2．不典型粟粒性肺结核  
        急性血行播散性粟粒性肺结核典型X线改变是三均匀(大小、分布、密度均匀)。然而有人指出：在粟粒型肺结核患者中，有典型改变者只占57．9％，有相当数量病人粟粒阴影为局限型，其病灶大小不等。此外，粟粒性肺结核伴有间质网状改变亦是其不典型改变。

        3．不典型结核球  
        一般认为肺结核球多小于3em，4em以
上的结核球误诊率比较高。此外呈分叶状、毛刺状和胸膜外粘连带影像的结核球亦容易误诊为肺癌。结核球直径越大，呈分叶征者越多，与大结核瘤的形成多为病灶融合所致有关。少数结核球呈多发性，边缘光，易误诊为转移瘤。

        4．不典型的空洞型肺结核  
        结核性空洞常因洞壁的厚薄不同，以及空洞与引流支气管的通畅程度，与邻近组织的病变情况不同而发生各种不同的X线表现，常见结核性空洞有无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞与厚壁空洞等，各种类型的空洞也常在不同时期、随着病变的进步以及感染程度不同而发生不同变化。不典型的结核空洞，常在空洞四周有厚干酪层围绕，且可使洞腔呈偏心性，空洞内缘有多个结节突起或小岛样形成，以及空洞周围有炎性粘连如毛刺状，易误诊为癌性空洞。