中老年心房纤颤诊断与治疗的最新进展

谢*原

心房纤颤(AF)是临床最常见的持续性心律失常，随着年龄的增长其发病率不断增高，由此而导致心脑血管事件日益增加。目前该病备受国内外学者的关注，对中老年AF的病因诊断及治疗均不断产生一些新的观点，本文结合国内外较新文献资料及临床实践就中老年AF的诊断与治疗作一综述，旨在进一步提高对AF的认识。

1 流行病学
随着年龄的增长心脏疾患会增多，随之AF的发病率也明显增加，有资料统计〔1〕25～34岁的人群中有0.22％
的人患AF。55～66岁的AF发病率为3.79％，9O岁以上的老年人发病率为4.5％
。据估计大约还有1／3的阵发性AF未在统计之中，因此，AF的实际发病率可能更高。

2 病因及发病机制
临床上，许多疾病都可伴有AF，然而对AF患者寻找病因并不容易。过去风湿性心脏病是AF最常见的原因，尤其风湿性二尖瓣病患者50％合并AF，主要是由于左房扩大和心房的风湿性损害所致。近年来，随着风湿热发病率的大幅度下降，大约70％的AF是非瓣膜病所致〔2〕。通常在排除了风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、高血压心脏病及肺源性心脏病等病因后，将AF的发病原因归为冠心病，对此近年来不少学者提出质疑〔3〕并相继作了大量的工作。随着心血管介入技术的开展对此问题有了进一步认识，有研究〔4〕对300例老年AF患者的病因进行分析，冠心病只占20％
。国内学者姚光等〔3〕通过冠脉造影发现AF伴不典型心绞痛患者冠脉造影阳性率为25.8％ ，而非AF伴有典型心绞痛和(或)缺血性心电图改变者冠脉造影阳性率达74％
；和渝斌〔5〕研究结果发现AF伴有典型心绞痛和(或)缺血性心电图改变者冠脉造影阳性率为66.7％，显著高于AF伴不典型心绞痛者；还有研究发现中老年冠脉造影显示明显狭窄，而临床上有典型心绞痛及心电图缺血性sT-T改变者仅0.8％
出现AF。可见单凭AF不能作为冠心病诊断依据，也就是说中老年AF的病因多为冠心病的观电是不正确的。

      
心肌病的AF发病率也很高，约20％的扩张性心肌病合并AF，酒精性心肌病AF的发生率高达40％。总之，绝大多数的AF发生在有器质性心脏病的患者，单纯AF的中老年患者主要是因心脏传导系统退行性变，窦房结及其周围组织特异纤维化所致，也有不少的患者是自主神经紊乱引起的。近半个世纪来，临床医生及电生理学家们针对AF的发生机理作了大量的实验研究和临床分析，并提出许多不同学说，但至今仍没有一个被公认的可以准确解释AF发病机制的学说。

3 房颤的分类     
近年来人们把AF分为三类〔7〕 ：① 阵发性AF(peroxysmal atrial
fibrillation)指不经治疗在2～7d内甚至在24h内自行恢复窦性心律的AF。② 持续性AF(persistent atrial
fibrillation)持续7d以上，往往需要药物或电复律的AF。③ 永久性AF(pemanent atrial
fibrillation)指无法复律的AF。取其英文字头，通常简称“三P”分类，此分类对指导临床治疗有一定意义。预激综合征合并的AF是一种特殊类型AF，很常见，治疗较棘手。这种AF由于快速的心房兴奋部分或全部经房室旁路下传，因此要经房室节下传的心室率更快，可高达250～300次／min，少数患者可恶化为室颤。这种AF的心电特征为宽QRS波，是由不同程度的经旁路和房室结下传形成的融合波，QRS的图形宽而多变，P-R间期不等，临床上需与室性心律失常鉴别。
4 AF的治疗现状
对AF传统的观点是想尽办法复律，往往忽略了抗心律失常致心律失常的副作用，现在主张根据患者病因、心功能、年龄等情况采取相应的措施〔8〕 ：①
控制心室率，维护心功能。②抗凝治疗防止心脑卒中的发生。③ 选择药物或非药物法复律。

4．1   控制心室率     对快速AF控制心室率目的是改善血流动力学状态〔9〕 ，一般认为心室率<90次／min心排血量是较高的，选择药物：①
洋地黄类，尤其在合并心力衰竭时首选，对阵发快速性AF选用西地兰，而不主张使用***，因为它不仅不能减慢心律，还会促进复发或延长持续时间。②β受体阻滞剂，阵发性AF多伴交感神经张力亢进，因此该药通过对抗交感神经对房室节的**而延长房室节不应期，临床上常与***合用效果明显。③
钙离子拮抗剂，常用的有地尔硫卓和维拉帕米，有资料报道静脉地尔硫革可使97％的心力衰竭伴AF患者的心律得到控制，和维拉帕米相比其负性肌力作用很小。以上三种药物主要是使血流动力学得以改善，缓解症状，也有相当一部分患者恢复窦性心律。

4．2   AF的抗凝治疗   
虽然目前对老年人抗凝治疗存有争议，但已有充分证据说明抗凝治疗对大多数患者来说利多弊少。有资料统计〔1〕未经抗凝治疗的慢性AF卒中发生率为5.1％
，瓣膜病引起的AF卒中发生率更高，无任何合并症的单纯性AF同样有卒中的危险，随着年龄的增长卒中的发生率还会增加，而且AF并发的卒中发病急、致命性强。因此，抗凝治疗给老年AF特别是具有卒中高危因素的患者带来益处。

4．2．1 抗凝治疗的原则   
目前国际上尚无统一的原则，第四界ACCP抗血栓治疗理事会提出：认为对具备卒中高危因素者，除有明显出血倾向者外均应接受抗凝治疗，年龄在60～75
岁患者无卒中危险因素者用阿司匹林，有危险因素者选用华法令抗凝，75岁以上者无论是否具有危险因素均应选用华法令。此外，在AF复律前3w至复律后4w应常规给予抗凝，否则会大大增加栓塞发生率。

4．2．2 抗凝治疗药物选择
在抗凝药物的选择上也有研究作了大量的临床观察〔12.13〕，现临床上常用的抗凝药主要是华法令和阿司匹林，多数研究结果认为华法令的抗凝作用较阿司匹林更理想。尽管抗凝治疗的方法在不断改进，抗凝强度呈下降低趋势，但其并发症仍不可避免，尤以华法令所至脑出血较为常见，虽然其发生率低，每年仅0.3％
，却直接威胁患者的生命。因此，长期服用华法令抗凝剂进行适当地监测是必要的，临床上最常用的监测指标是凝血酶元时间(PT)测定。目前提倡以国际正常比值(International
Normalixed  
Ratio，INR)作为华法令的剂量标准。抗凝治疗是否导致出血主要取决于抗凝剂强度和抗凝持续时间，目前推荐2～3INR这样一个较低剂量，可起到同样的抗凝效果。华法令在用药最初几个月出血危险性增加5～10倍，半年后出血相对减少。相比而言，阿司匹林较安全，但阿司匹林的预防作用与剂量密切相关，目前认为75m/
d不能取得明确预防卒中的作用 。

4．3  AF的药物转复〔10.12.15〕 根据病因和不同的临床特点合理选择复律药物。目前认为有一定疗效的药物有三类：①
1a类：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺。②
Ic类：心律平、莫雷西嗪等。③Ⅲ类：胺碘酮、索他洛尔等。这些药物主要作用于心房肌，延长心房不应期，Ⅲ类药还同时作用于房室结。对阵发性AF可根据心律分为交感神经亢进型和迷走神经亢进型，前者首选β受体阻滞剂，而后者可选用小剂量奎尼丁或心律平。高血压及肥厚型心肌病并发AF可选择心律平或莫雷西嗪，也可选用钙离子拮抗剂。冠心病AF一般不用Ic类，对心功能不好者选Ⅲ类最佳，如胺碘酮，心功能较好的患者可选用索他洛尔。至于奎尼丁，过去被视为最有效的转复药，但副作用太大，可增加病死率，因此现临床很少用。关于预激综合征合并AF的处理〔13〕
，过去一直把胺碘酮作为首选，晚近通过大量I临床观察发现效果不尽人意，现主张用1a类如普鲁卡因胺，及Ic类的心律平，在减慢及终止预激合并AF均有较好效果。

4．4   AF的非药物治疗〔14.15〕 有些患者尽管用了足够的药物仍无效，需采用非药物治疗：①
同步电转复，只要无禁忌证，体外直接电转复是一个很有效的传统治疗方法，适于持续性AF伴血流动力学障碍者，成功率为65％ ～90％ 。②
射频消融术，阵发性AF的导管射频消融术现已成为一个热点，目前其成功率达93％ ～100％
，该技术使局灶性AF得以根治成为可能，使持续性和慢性AF不再或很少出现。③ 植入型心房除颤器(implantable
atria1．defibrillator，IAD)，植入IAD后尽早转复AF为窦律，并防止历时较长的AF发作伴随的电重构，IAD不仅转复效果好且极少诱发室性心律失常。④
外科手术，目前不列为常规。

4．5 预防复发  无论是药物转复还是电转复，AF的复发率都很高，因此复律后维持更重要。目前已有许多药用来治疗和预防再发AF，有研究表明〔15。16〕
，双异丙吡胺、乙胺碘呋酮有效率较高〔12〕 ，可达50％～70％ 。但对左房已明显扩大的患者，复律后很难维持窦律。

      
总之，房颤发病率高，病因复杂，治疗的目标是：控制心室率、维持窦律和防止血栓形成，原则是在抗凝的基础上对不同的患者采取相应的治疗措施。然而直至目前AF的治疗仍存在许多薄弱环节，让持续性AF转复窦律还是理想的终点。

l****6

很好,谢谢!

落*生

xie xie   学习中！！

l****9

谢谢,加油呀

z****6

我经常遇见
好象现在发病率增高了