直肠超声介导前列腺穿刺活检

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自从前列腺的经直肠超声（TRUS）探测开展以来，因探测仪器的不断改进，目前对前列腺癌的超声诊断和鉴别诊断已成为可能。但对早期和不典型的前列腺癌声像图的识别仍有困难，就需作前列腺穿刺活检进行鉴别。有些专家认为，凡年龄超过40岁的男性，当PSA>4ng/ml，或**指检（DRE）及超声检查有结节者均应进行前列腺穿刺活检。传统的前列腺穿刺活检是以手指引导经直肠进行，定位往往欠准确，活检阳性率低。而在经直肠超声引导下进行前列腺穿刺活检，活检针在超声引导下到达前列腺的特定位置而获得病理诊断需要的组织，使活检阳性率大大提高，已被临床医生广泛采用。
根据穿刺部位不同分为经直肠穿刺活检和经会阴穿刺活检。
一、经直肠穿刺活检
（一）        适应症
1.        PSA>10ng/ml，不论DRE和TRUS有无异常即作穿刺活检。
2.        PSA4.1━10ng/ml，DRE或TRUS可疑或阳性，作穿刺活检；PSAD（PSA密度）>0.15，游离PSA和总PSA比值（F/T）<0.16应考虑行穿刺活检。
3.        对非手术疗法的疗效的评价  前列腺肿瘤经非手术疗法治疗前后作前列腺穿刺活检，以评价这种疗法的疗效。
（二）        禁忌症
禁忌症为发热期、高血压危象、心脏病心功能失代偿期、严重出血倾向疾病、糖尿病血糖不稳定期。
（三）        操作方法与注意事项
1.        术前准备：术前2天口服氟哌酸0.2，每天3次或甲硝唑0.2，每天3次，可加黄连素0.3，每天3次。术前清洁洗肠。可明显减少或避免术后感染。
2.        器械：超声仪，可选用平面及扇扫双切面直肠探头，5～10MHz，自动活检穿刺枪（一般确定取组织长度1.75cm），18号Tru－cut穿刺针。或直接使用弹簧支撑的活组织检查探针。在探头左侧或右侧附加一个穿刺引导装置（即穿刺架）。
3.        方法：可根据患者健康状况和医生习惯，取左侧卧位或胸膝卧位。可选用横断面或斜冠状切面，在腺体两侧的顶、中、尖部各取一针，重点对准后外侧，共6点，每条组织长1.75cm。然后对可疑病变部位（DRE及超声怀疑的结节部位）进行穿刺活检，根据情况取组织2～4条。穿刺顺序由6点区域至结节及被破坏的部位，根据需要可进入前列腺顶部、尖部甚至内腺靠近移行带穿刺。
4.        注意事项：避免同一部位反复穿刺，这样容易引起出血及组织块不完整。总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染。近来有报道认为行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率。术中穿刺应避免靠中央，以减少对尿道的损伤。术后多饮水可减轻血尿。经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是由于直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维。但在穿刺过程中应避免碰到**括约肌，因**括约肌有很多疼痛神经纤维。有报道说，术前将利多卡因糊剂灌入直肠，将有助于减轻术中疼痛。
（四）        并发症
血尿，血便，极少数人出现血精。一般在1～3天内消失，不需要特殊处理。要特别提到感染问题，术前不做或不很好地做肠道准备，术后感染的机会将明显增加。严重者可引起败血症，高热达40°以上，血培养多为大肠杆菌。这是由于经直肠穿刺时穿刺针将细菌由直肠经直肠壁带入前列腺而进入血流引起菌血症。因此，应重视术前肠道准备。

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二、经会阴穿刺活检
     适应症和禁忌症与经直肠穿刺相同。仅介绍不同点。经回阴穿刺可选用前列腺超声的矢状切面。
（一）        适应症
不适合经直肠穿刺者。如严重的痔疮及体弱易感染者、肛周或直肠疾病。
（二）        禁忌症
与经直肠穿刺相同；会**感染者。
（三）        操作方法与注意事项
1.        术前准备：会**备皮。术前排清大便，可不必灌肠，不用口服肠道抗菌素。
2.        器械：选用线阵或径向扫查直肠探头。5～10MHz。灭菌的穿刺导向器（经会阴穿刺架）。余与经直肠穿刺相同。
3.        方法：患者取截石位，垫高臀部，把**、阴囊皮肤向腹部提拉固定。会**皮肤常规消毒铺巾。用线阵或径向扫查直肠探头套上避孕套，配以灭菌的经会阴穿刺架，按常规放入**。用1％利多卡因先于会**皮肤做局部麻醉，再在直肠B超引导下于前列腺包膜外作浸润麻醉。显示前列腺结节或异常回声区域。测量穿刺组织与探头的距离，按此距离调整穿刺架针槽的位置，用Tru－cut针经会阴皮肤平行探头进入前列腺至可疑区域，穿刺取出条状前列腺组织，放入甲醛溶液送病理检查。于前列腺左右侧、中央沟处分别于前列腺外周带，移行带，各做两针穿刺，对可疑区域作1~2针穿刺。拔针后穿刺部位如有出血，可稍加压迫数分钟止血。
4.        注意事项：（1）穿刺应避开尿道，深度勿达到膀胱，以免损伤。尿道位于正中线，球部尿道在膜部以下向前走，故穿刺针应自正中线两侧或膜部后方进入前列腺。线阵直肠腔内探头成像的矢状切面，可清楚的看到穿刺针进针的全过程，在穿刺的精确性和减少并发症方面，较用径向扫查的探头为好。（2）前列腺在穿刺过程中常有"退让"现象。在穿刺前列腺两侧叶时，因穿刺针推压腺体组织，使腺体有顺时针或逆时针旋转的可能，会影响穿刺的准确性。在测定穿刺点与探头表面的距离时，要凭经验加以修正，定位时增加或减少0.5cm。线阵腔内探头对进针时组织的“退让”现象显示甚清晰，术者可根据屏幕上穿刺针的行程和目标的位置随时作出调整。
5.        并发症：血尿一般于1～2天内消失。偶可出现血精。

周*石

谢谢

y*x

学习了！我们还是凭手感穿刺的！