急性痛风性关节炎

甘*

急性痛风性关节炎
　　
一、发病机制



导致痛风患者关节组织炎症的主要原因是尿酸盐结晶在关节及其周围组织(包括软骨、滑膜、腱鞘、腱索等)沉积。关节及其周围组织容易产生尿酸盐结晶沉积的机制在第四章第1节中已有详述。




1．引起血尿酸水平迅速波动的因素 尿酸盐结晶，即使沉积量很大，痛风石很多，在通常情况下并不激发急性炎症反应。但如果血尿酸水平迅速波动，就可诱发关节炎急性发作。引起血尿酸水平迅速波动的因素常见于以下2个方面：




(1)在高嘌呤饮食、酗酒、创伤、外科手术、饥饿、某些药物等因素影响下，血尿酸水平可突然升高。血尿酸升高达饱和状态时，可在滑液中沉积形成不溶性尿酸盐针状结晶，此时白细胞大量吞噬结晶，于数分钟内即可促发机体释放趋化因子和多种炎性介质，吸引更多的白细胞在局部聚集。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒，继之细胞裂解，释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节局部及其周围软组织发生一系列非特异性炎症反应，出现局部红、肿、热、痛的急性炎症表现。此外，尿酸钠盐结晶还可**巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还产生胶原酶，有学者认为这两种物质不仅与急性、也与慢性痛风性关节炎及关节损伤有关。




(2)在降尿酸药物治疗早期，血尿酸突然降低，已沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，导致痛风性关节炎的发作。有学者称之为转移性关节炎。




2．无高尿酸血症患者发生痛风的可能机制




(1)关节及其周围组织的局部环境长期异常等原因导致关节部位发生尿酸盐结晶沉积，即失调性结晶形成。以后当遇到创伤和局部代谢紊乱等激发因素时，结晶脱落进入关节腔，引起滑膜炎和关节周围组织炎症，造成急性痛风性关节炎发作。




(2)有学者认为，因血尿酸分游离形式和结合形式两种，游离形式的尿酸易在关节和组织中沉积。所以有的患者血尿酸水平正常，但游离形式的血尿酸比例升高，同样可以发生痛风性关节炎。反之，如果血尿酸水平增高，但游离形式的血尿酸比例正常，不一定会发生痛风。




3．自限性痛风性关节炎的可能机制




痛风性关节炎常有自限性，尤其是初次发作时，即使不治疗也常会在数日内缓解。其机制可能是：




(1)在痛风性关节炎发生过程中，溶解脱落的尿酸盐结晶可与体内多种蛋白质结合，从而反馈性地抑制白细胞趋化因子的形成、分泌和催化白细胞作用，阻止炎症的循环。



(2)白细胞破坏时释放的水解酶和胞浆酶与尿酸盐结晶有较强的结合能力，反馈性地降低了白细胞与尿酸盐结晶的结合能力，使关节炎自然缓解

痛风的临床表现


１、无症状性高尿酸血症期：仅有尿酸持续或波动性增高。从尿酸增高到症状出现时间可长达数年至几十年，有些终生不出现症状。但随着年龄的增大，一般最终5%-12%的高尿酸血症发展为痛风。


２、急性痛风关节炎：典型的首次发作常在夜间突然发病因足痛而惊醒。疼痛高峰在24-48小时，如刀割或咬噬状。关节周围及软组织出现明显红肿热痛、局部不能忍受被单覆盖或周围震动。初为单关节炎，以拇指、大脚趾多见，其次顺序为足背、跟、膝、腕、指、肘等关节。偶有双侧同时或先后发作。关节红肿热剧痛和活动受限，可有发热、白细胞增高、血沉增快（容易被误诊为蜂窝组织炎或丹毒）。一般在三天或几周后可自然缓解。此时受累关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒为本病特有的症候。开始痛风与炎症发作间歇可达数月或数年，但以后发作越来越频繁，症状越来越重，侵犯的关节也愈多。受寒、劳累、饮酒、食物过敏或吃高嘌呤食物，感染、创伤和手术为常见诱因。


３、临界间痛风：两次痛风发作的间歇期称为临界间痛风。多数病人第二次发作是在６个月至２年之内。发作次数逐渐增加，常为未治疗的病人，呈多关节性，在多关节发作者中约80%累及下肢关节，但同时累及两足者罕见。在次期间通常无症状，关节检查也无异常发现。


４、慢性结石性痛风：从痛风首次发作至显著性痛风石出现的平均时间为11年。痛风石最典型的沉积部位是耳轮、脚趾、指间和掌指等处，可因尿酸盐沉积增多而增大。关节会因痛风石增大，关节结构及软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状但不对称。痛风石上的皮肤多紧绷光亮而菲薄，可形成溃疡且有类似于白垩或面糊样的白色物质挤出，所形成的溃疡不易愈合，但继发感染少见，有效治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防止得当，病者可没有本期表现。


５、肾结石：痛风患者肾尿酸结石的发病率为10%-25%，若每日尿酸排出在1100毫克以上时，或血尿酸>=13毫克/分升时，尿酸结石发生率大于50%。临床特点有：肾绞痛和血尿。长期慢性尿路感染，随治疗时轻时重。尿内有形成分不多，长期蛋白尿。部分患者有排砂和关节痛，或炎症史。长期酸性尿。可有家族发病史。


６、肾病变：为尿酸盐在肾间质组织沉淀所致，病情为慢性经过，病者会有间歇性蛋白尿、高血压、尿素氮升高。晚期可发展为肾功能不全。


痛风与痛风性关节炎是什么关系

痛风是漂亮代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的一组疾病。在临床上的表现有：无症状性高尿酸血症、关节炎痛风石、泌尿系结石和肾实质病变。

　　痛风性关节炎是当尿酸盐在关节软骨或滑膜处沉积，导致关节滑膜及周围组织的炎症反应。


　　高尿酸血症是痛风最主要的生化基础，但并不是痛风的同义词。由于生活水平的提高，饮食结构的变化，以及许多影响尿酸排泄药物（利尿剂）的广泛使用，现在实际上高尿酸血症的发生率在成年男性为5%-7%，研究者统计约有5%-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风。当血尿酸水平超过420微摩／升时，发生痛风关节炎以及或者肾尿酸结石的危险性显著增加。

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原发性和特发性高尿酸血症或痛风


　　所谓高尿酸血症是指一种伴有其他获得性疾病的先天性尿酸代谢障碍所致的血清尿酸水平增高或尿酸盐沉积和以痛风综合症为主的临床表现。它包括两类原因：


　　１、尿酸生成过多：次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核苷转移酶部分和完全性(HGPRT)缺乏，造成5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP)蓄积，加速了嘌呤合成，导致尿酸生成过多。另外由于PRPP合成酶的活性增强，嘌呤合成增多，也导致了尿酸生成过多。上述两个原因都与性连锁遗传有关。


　　２、尿酸排泄减少：与常染色体显形遗传有关，原法性高尿酸血症的遗传变异极大，考虑可能是多基因性的，很多因素都可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食习惯及消化功能等。


　　特法性高尿酸血症是指不能或者尚未进行确却分类的血清尿酸水平增高。这组患者的高尿酸血症的发生机理目前还尚不清楚。

尿酸是引起痛风的祸根

因为痛风以前在我国发病较少，不少人对其不甚了解，认为痛风是受风寒所招致的关节疼痛，其实不然，那么痛风是由什么引起的？

　　在人体内有一种叫嘌呤的物质，当它的代谢发生紊乱后就会引起痛风。嘌呤经过一系列代谢变化，最终形成的产物就是尿酸。尿酸在人体内没什么生理功能，在正常情况下，体内产生的尿酸，2/3由肾脏排出，另1/3从大肠排出。


　　人体内尿酸是不断生成和排泄的，因此它会在血液中维持一定的浓度。正常人每100毫升血中所含的尿酸，男性为6毫克以下，女性则不超过5毫克。在嘌呤的分解与合成过程中，有多种酶的参与，由于酶的先天性异常或某些尚未明确的因素，代谢发生紊乱，使尿酸的合成增加或排泄减少，结果均会引起高尿酸血症。当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎症反应，就成了引起痛风的祸根。

继发性高尿酸血症或痛风

继发性高尿酸血症或痛风指的是一种次要的临床表现，继发性于任何一种遗传性或获得性病理过程。在临床上主要分为两大类：

A.尿酸生成过多

１、过量的高嘌呤食物摄入。２、骨髓增生性疾病：多发性骨髓瘤。３、淋巴增生性疾病：传染性单核细胞增多症。４、溶血性贫血。５、肿瘤。６、银屑病。７、肝躺原累积病：见于I,III,V,VI型。８、果糖摄入。９、遗传性果糖不耐受。１０、低氧血症和组织灌注不足。１１、肌肉激烈运动。１２、急慢性乙醇中毒。

B.尿酸排泄减少

１、肾功能不全。２、酮症酸中毒。３、乳酸酸中毒。４肾小管尿酸盐吸收增加。６、脱水剂和利尿剂。７、甲状旁腺机能亢进。８、甲状旁腺机能减退。９、甲状腺机能减退。１０、高血压病。１１、药物：乙胺丁醇、吡（口秦）酰胺、烟酸、乙酰水扬酸等。１２、铅中毒。１３、肿瘤患者化疗和放疗后。１４、肾上腺皮质机能减退。１５、肾性尿崩症。１６、饥饿。

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10大饮食原则

　　痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，患者应遵守饮食原则如下：


1. 保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。
2. 碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。
3. 蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。
4. 少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。
5. 大量喝水，每日应该喝水2000ml至3000ml，促进尿酸排除。
6. 少吃盐，每天应该限制在2克至5克以内。
7. 禁酒！酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，易诱发痛风。
8. 少用强烈**的调味品或香料。
9. 限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分，只要含有细胞的食物就含有嘌呤，动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。
10. 不宜使用抑制尿酸排出的药物。