HIV职业暴露的评估与处理

星*

随着人们对艾滋病病毒及其致病机理的深入了解，以及多种抗逆转录病毒药物成功的研制开发和临床上的广泛应用，目前科学界对艾滋病的认识发生了很大改变，原来认为艾滋病是“世纪瘟疫”“超级癌症”，现在把它看作是“一种可以治疗的，与乙型肝炎等疾病类似的慢性传染性疾病”。尽管目前尚未找到能够治愈艾滋病的药物、治疗方法和预防性疫苗，但它是完全可以预防的，甚至在意外暴露等情况接触艾滋病病毒后亦可以通过抗逆转录病毒药物紧急治疗而在一定程度上阻断或降低HIV感染的风险。这就是我们所说的艾滋病病毒暴露后的药物预防性治疗。人们没有必要对艾滋病过度恐惧,但是充分认识和了解艾滋病病毒的传播方式和预防措施是防止感染的关键性因素。

　　第一部分　艾滋病传播的一般知识
　　一、艾滋病的传播途径
　　1、传播途径
　　-性途径：同性恋、异性恋、双性恋、共用性模拟器
　　-血液途径：输血或血液制品(白蛋白、丙种球蛋白、血液因子等)、受**或卵子、与他人共用针具静(肌)注***、意外损伤后接触HIV感染性材料(如拔牙、穿刺、受精或卵子、器官、组织、细胞等)
　　-母婴垂直传播：妊娠、生产、母乳喂养

　　2、各种途径感染的发生率
　　根据WHO统计，全球艾滋病病毒经各种途径感染的发生率为：

各种感染途径的发生率(WHO)  
感染途径  发生率(%)  
输血
围产期
{BANNED}
药瘾
医务人员  3～5
10～20
70～80
3～10
0.01  

　　但是，不同国家或一个国家不同地区HIV经各种途径感染的发生率有很大差异。如中国主要集中在静脉药瘾人群中，而深圳地区则以性传播途径为主。

　　3、HIV在各种体液中的浓度(从高到低顺序)
　　研究证明，艾滋病病毒在各种体液中的浓度存在很大差别，按病毒浓度从高至低的顺序依次为：血液>**>脑脊液>**-宫颈分泌物>尿液>粪便>唾液

　　二、HIV的传播效率及其影响因素
　　1．HIV传播的有效性
　　血液传播(>95%)>母婴垂直传播(15～50%)>性接触传播(0.5～1%)。

　　2．可能影响HIV传播效率的因素

影响HIV经性传播效率的因素  
因 素  对HIV传播效率的影响  
{BANNED}方式
(无保护{BANNED})

　{BANNED}  危险升高  
**{BANNED}  中度危险  
***  危险较低  
经期{BANNED}  危险↑  
处女膜破裂  危险↑  
安全套使用  ↓↓(正确使用可达约100%保护性)  
溃疡特性病
(淋病、梅毒、生殖期疱疹、尖锐湿疣、软下疳)  ↑5-10倍  
传染源病程

　　
急性感染期  传播危险性大  
晚期艾滋病人  传播危险性大(病程进展越深，生殖 器分泌物中HIV含量越高)  
一般潜伏期  传播危险性较小  
性别  ?  男性→女性>女性→男性(2-5倍)  

　　肠道粘膜、尿道粘膜较**粘膜易受损伤，血管丰富，且有很多巨噬细胞和郎罕氏细胞，易摄入HIV，因此，{BANNED}易传播HIV。经性接触传播的风险相对较低，通常与HIV感染者发生100～300次性接触可能有1次获得感染的机会，但也可能1次无保护特性接触即可受到感染。若HIV感染者同时患有性病(生殖道粘膜破溃)，则对方感染HIV的几率增加8～10倍左右。

影响HIV经血液传播效率的因素  
因 素  对HIV传播效率的影响  
与HIV感染者共用针具***  极度危险  
接触血液的量  200μl新鲜血液经皮肤**伤致感染
注入5ml库存血可致感染  
血液离开体内的时间  时间越长，传染危险性愈低  


影响HIV经母婴传播效率的因素  
因 素  对HIV传播效率的影响  
孕妇生产方式  剖腹产  传播风险↓(4.7%)  
经**自然产  传播风险↑(17.6%)  
哺乳方式：人工哺乳  传播风险↑  
母亲的疾病期  有症状已发病母亲所生婴儿感染风险↑(9倍)  
母亲感染时间  感染时间越长，新生儿感染HIV风险越高  
增***IV经母婴传播率的其他
因素
孕早期母亲吸烟  
妊娠前或妊娠期与多个性伴无保护性{BANNED}  
维生素A缺乏  
高龄孕妇  
P24抗原阳性  
血液病毒含量高  
胎膜早破  


影响HIV在意外伤害情况下性传播效率的因素  
因 素  对HIV传播效率的影响  
意外暴露：
小而浅伤口  风险较小  
大而深伤口  风险较大  
伤害器具  有空腔器具带有较多感染性材料，风险大  
接触感染性材料(血液，**等)  量越大风险越大  
接种血液离开体内的时间  时间越长，传染危险性愈低  

　　 三、可能暴露于HIV的意外情况
　　以下情况如与HIV/AIDS病人的血液、**、**分泌物、组织器官等接触 即可能发生感染：
　　-医务人员在医疗、护理过程的**、切割伤；
　　-警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与犯人搏斗意外受伤；
　　-戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤；
　　-性侵犯；
　　-被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤。

　　第二部分　HIV职业暴露后的预防
　　1．一旦发生HIV职业暴露后，应采取哪些措施？
　　医务人员或其他相关人员发生HIV职业暴露后，如为血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即用肥皂等清洗，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗；如发生皮肤粘膜**伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即于损伤局部挤压**出血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等清洁创面消毒。

　　紧急的局部处理措施完成后，还应及时咨询有经验的艾滋病医师进行风险评估和服用抗病毒药物预防性治疗，同时做好事故记录和向主管领导报告，必要时可寻求心理支持。

　　2．哪些情况下不会发生HIV职业暴露后感染？
　　(1)接触HIV阴性血液、体液；(2)完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；(3)完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液；(4)接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；(5)戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等，上述情况下通常不会发生HIV职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。

　　3．哪些情况职业暴露于HIV后感染的可能性较低？
　　以下几种情况，经局部冲洗消毒处理后，医务人员经职业暴露于HIV后受到感染的可能性较小：(1)完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液；(2)浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤；(3)HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血；(4)皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如>24小时)的HIV阳性血液、体液。

　　4．哪些情况下，职业暴露于HIV后感染的风险较大？
　　以下几种发生后，经职业暴露于HIV受到感染的风险较大：(1)皮肤粘膜破损、不完整，如炎症、皲裂，深而大的**伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液；(2)含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤；(3)皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液；(4)HIV阳性血液或体液体内直接注入等。

　　5．职业暴露发生后，如何知道自己是否受到HIV感染呢？
　　感染HIV后，大约50%的人在 2-4周内可出现“类感冒样”急性期感染症状，因此，要判断是否发生职业暴露后感染应该进行HIV实验室检测。目前，HIV的实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒分析和HIV抗体检测等，其中HIV抗体检测最为常用。
　　职业暴露发生后，当事人应立即抽取血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。然后，在事故发生第6周、3个月和6个月时分别抽取血样检测HIV抗体；对暴露于HIV/HCV混合感染的源患者后，感染上HCV 的人员，建议延长随访期至12月。有条件情况下，可以采用核酸检测和病毒分离等进行早期诊断。如出现HIV阳转，则证明已发生职业暴露性HIV感染；如事故发生3个月后仍未阳转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，若12月后未出现阳转，则可排除HIV职业暴露后感染发生。

　　6．职业暴露情况发生后，如何缓解自己的心理压力？
　　现有研究分析表明，医务人员皮肤粘膜意外暴露接触HIV阳性血液、体液或HIV污染性材料、器具等情况下感染的可能性很低，国外报道单次事件发生HIV感染的概率约为0.09~0.3%。因此，意外发生后，只要及时冲洗、消毒处理，必要时服用抗病毒药物预防性治疗，这种感染的发生率将大降低，不必过度担忧和恐慌。如果心理压力太大，可以找有经验的医生帮您详细分析所面临的风险，亦可看心理医生咨询或与亲密好友倾诉，以使心理压力和情绪得到很好释放。

　　7．您对职业暴露后应遵循的处理原则清楚吗？
　　职业暴露发生后，通常应遵循如下四条原则：
　　(1)及时处理原则。意外暴露一旦发生， 应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；
　　(2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障；
　　(3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；
　　(4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。

　　第三部分　HIV职业暴露后的预防案例
　　发生时间：2002年5月21日
　　发生地点：深圳市某医院外科
　　事故当事人：血液内科江医师

　　事故发生过程：患者刘XX因发热、肺炎、严重贫血伴腹泻和体重减轻入血液内科住院治疗，5月21日晚9：30PM，江医师为其作骨髓穿刺检查，在将抽取的骨髓穿刺液放入试管时被骨穿针穿透手套意外刺伤左手拇指指尖部，手套上污染有患者大量血液，伤口处有明显针眼、深且有出血。

　　事故处理：
　　1．意外**伤发生后，江医师及其同事立即挤压伤口部位**出血，并用75%酒精局部浸泡消毒约15分钟。

　　2．意外发生后，其他医务人员立即抽取患者刘XX的血液送医院检验科检测HIV、HBV、HCV和梅毒，约30分钟后医院检验科应用快速检测方法发现刘XX的血样呈HIV抗体阳性反应。

　　3．血液内科领导在获取刘XX的HIV抗体阳性检验结果后立即与医院预防保健科王医师联系，王医师(已接受相关培训)即刻与深圳市疾病预防控制中心艾滋病室取得联系，并将意外情况作简单介绍。江医师在王医师陪同下于意外发生后约65分钟抵达深圳市疾病预防控制中心艾滋病室进行风险评估和药物干预性治疗，同时将患者血样送检作HIV抗体确证分析。

　　4．HIV感染风险评估：本次事故中苏医师被有空腔的大号骨穿**伤，且较深、有出血，暴露级别应定为Ⅱ级；患者江XX HIV抗体呈阳性反应(后经用蛋白印迹法确证为HIV-1抗体阳性)，系HIV感染者，因其出现艾滋病相关的多种临床症状和体征，故应诊断为艾滋病病人，接触的感染性物质为含有血液的骨髓穿刺液，艾滋病病毒含量可能相当高，暴露源物质(或源病人)级别判定为Ⅲ级。本意外暴露导致HIV感染的风险较高。

　　5．干预性治疗：根据HIV感染风险评估结果，专科医师决定给其立即采用强效抗逆转录病毒药物进行预防性治疗，具体方案为：双汰芝(AZT/3TC) 1pill B.i.d +佳息患(茚地那韦) 800mg q.8.h，连续服用30天，同时，告知其药物毒付反应、注意事项和药物预防效果。

　　6．HIV感染监测和随访：江医师在服用首剂预防性药物后，深圳市疾病预防控制中心艾滋病室立即为其抽取血样进行HIV抗体本底检查，经检测证实其为HIV抗体阴性。此后，分别于事故发生后6周(7月2日)、12周(8月14日)、6个月(11月23日)随访检查HIV抗体，经检测HIV抗体未出现阳转，嘱其12个月后复查。

　　7．HIV感染评价：意外暴露事故发生后经6个月随访观察，事故当事人苏医师未出现急性流感样症状，HIV抗体呈阴性反应，其在意外暴露后感染HIV的可能性基本上可以排除。

闲**鹤

对HIV大家都是谈虎色变，但是有的时候，危险就在我们身边。感谢楼主对本版面的支持！