三例儿童食管异物诊治中的教训

学**境

福建省邵武市立医院外科[354000]  王兆同



我院1985～1993年12月治疗异物误咽25例，其中3例儿童异物嵌塞颈段食管至食管穿孔，并发颈部及上纵隔严重脓气肿。现将其诊治经过报告如下。



临床资料



3例均为男性，4岁2例，6岁1例。异物为进食时误咽的鸡骨或鱼骨。



临床特点：①有明确的鱼骨或鸡骨食管嵌塞史；②症状和体征特点：初起时述吞咽时喉或颈部疼痛和异物感，数日后出现发热、吞咽困难，后发展至呼吸困难，颈部及颌面肿胀，面部青紫。肿胀处皮肤不红，无皮下捻发感和波动感。肿胀迅速发展，呼吸困难加剧；③首诊或复诊时先后被诊为“扁桃体炎”、“淋巴结炎”、“青霉素过敏”、“喉头水肿”和“咽后壁脓肿”等；④颈胸部后前位X线片示气管旁有气体阴影，颈部肿胀明显处穿刺抽出气体和脓液。



主要治疗措施：①颈部脓腔切开引流，排出气体和脓液后置硅胶管引流，冲洗后接负压引流瓶；②置胃管鼻饲，以减少吞咽动作和促进伤口愈合。



治疗结果：1例于引流术后2天引流管脱落并有伤口渗血，改用凡士林纱布填塞换药；另2例分别于术后8天和11天拔管换药。3例均治愈，1例随访6个月，无吞咽障碍等症状。



讨论



异物嵌塞食管致食管穿孔并非罕见，但在儿童由于不能正确诉说病史，往往不能及时发现，特别是早期又缺乏典型症状。当食管穿孔致食管周围感染，出现高热、咽及颈部肿胀引起呼吸困难时又易被误诊为其他疾病，在医疗条件差的边远地区尤为如此。本组3例均为山区农村患儿，均有以上教训。因此，家长及基层医务人员对儿童食管异物嵌塞，在早期即应引起重视。当儿童出现不明原因的颈、咽部肿痛、高热及至吞咽和呼吸困难时，应想到食管异物的可能，迅速到有条件的医疗单位检查。



儿童食管一旦穿孔，感染可很快在颈部和上纵隔筋膜间的疏松组织中扩散，出现明显的中毒症状，并随每次吞咽动作从穿孔处进入大量气体，颈部肿胀可迅速发展，压迫气管和食管，产生呼吸困难和吞咽困难，倘若穿孔处呈活瓣状，将发展为“张力性气肿”，使呼吸困难加剧，危及生命。应特别指出，此时如盲目或强行吞服汤药可加速症状发展。本组有1例在反复服用汤药后颈部肿胀加重而就医，另1例在不到2小时内即见颈部颌面部肿胀迅速发展。



由于误诊，多数患儿在就诊时全身情况较差。因此诊断一旦成立，应及时切开引流。引流务必达到解除对气管、食管和大血管的压迫的目的，呼吸困难情况可立即改善。术后置管继续引流，并作适当固定以防脱落。可缝合部分伤口，不宜过多填塞凡士林纱布，防止损伤血管或形成新的压迫。在麻醉未清醒前插入胃管供日后鼻伺，也有利于伤口愈合。



    由于穿孔处的食管组织溃烂，异物松动后可随吞咽动作入胃，因此不必强X找到异物或X线片上见到异物阴影的诊断依据，在治疗上也无需强调取除异物。由于颈部脓气肿食管受压的情况下，食道镜或胃镜检查未必能成功，勉强检查反而有可能增加机械损伤。本组3例均可问出明确的误吞异物史，直至治愈出院均未见异物排出。



总之，儿童食管异物嵌塞，在早期常不易引起重视，晚期食管穿孔可致严重并发症，危及生命，且易误诊，应引起足够重视。



参考文献



1  陈胜秋.食管穿孔的诊断与治疗.中华胸心外科杂志，1990，6（1）：39

2  冯伦高.38例食管异物的外科治疗.中华胸心外科杂志，1993，9（3）：265

3  顾恺时主编.胸心外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1993：481～486

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