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患者右侧肢体麻木无力5年余，加重1周收住入院
主诉:右侧肢体麻木无力5年余，加重1周。 现病史:5年前无诱因出现右侧肢体麻木无力，伴意识丧失、大小便失禁，就诊于山阳县中医院，颅脑CT检查提示“ 脑出血”，住院给予控制血压、营养神经等治疗，病情逐渐稳定，仍遗留右侧肢体麻木无力，无 头痛头晕、恶心、呕吐、饮水呛咳，能拖曳行走，1周前，劳累后自感右侧肢体麻木 疼痛等不适症状加重，伴头晕、乏力，口服药物症状缓解不明显，今为求进一步治疗来院，门诊以“脑出血后遗症”收住，自发病以来，患者神志清，精神一般，饮食、夜休一般，大小便正常。 既往史:“ 高血压”病史10年，血压高180/100mmhg，目前规律口服苯磺酸氨氯地平片；“脑梗死”病史4年；否认“ 冠心病、 糖尿病”病史；否认“结核、 肝炎”等急慢性传染病史；否认药物、食物 过敏史。无手术史，无输血史，无中毒史，无可能成瘾药物。 个人史:出生并生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件一般，无吸烟史，偶饮酒，无其它特殊不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，育有5女2子，子女及配偶均体健。 家族史:否认家族中遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 T：36.4 ℃，P：67 次／分，R：18 次／分BP：145／83mmHg。发育良好，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，慢 性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛 痣，浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布正常。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，巩膜无黄染。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气畅，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动不明显，颈静脉无充盈或怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓外形对称，大小一致，两侧呼吸动度一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线上第6肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无弥散，心前区未触及细震颤，相对浊音界无扩大，心律67次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，柔软，无腹壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无压痛，无叩击痛，关节无红肿、活动自如，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、布氏征及克尼革氏征均阴性。 辅助检查：（2026-05-20 本院）心电图：窦性心律 心电图提示:ⅡⅢ aVF v4-v6导联T波低平、倒置。 入院诊断： 1.脑出血后遗症 2.陈旧性脑梗死 3.高血压病3级（极高危） 西医稳定好基本生命体征，发挥中医药及使用技术疗效今天让患者拄着拐杖可以行走了。
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发表于 2026-5-26 17:49
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