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现病史:10余配偶年前无明显诱因出现 头痛，头痛呈持续性锐痛，伴右侧肢体活动不灵，无意识丧失，无抽搐及大小便失禁，于山阳县人民医院行头颅CT后，以“ 脑出血”住院治疗，好转后出院，此后遗留右侧肢体活动不灵，日常生活不收影响。2天前饮食不当出现反酸、呕吐，呕吐物为胃容物，无法热、 腹痛腹泻，随后出现头晕，头痛，无心慌气短，自诉左臀部疼痛，食纳差，在家未治疗，为进一步诊治来院，今来我院就诊，门诊以“脑出血后遗症，慢性 胃炎”收住。自发病以来，神志清，精神可，饮食、夜休可，大小便正常，体重未见明显变化。。 既往史:诉患“脑出血、 腰椎间盘突出”10余年，未正规监测血压。否认“ 糖尿病”否认“结核、 肝炎”等急慢性传染病史；否认药物、食物 过敏史。无手术史，无输血史，无中毒史，无可能成瘾药物。 个人史:出生并生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件一般，无吸烟、饮酒史，无其它特殊不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，家人体健。 家族史:否认家族中遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 T：36.2 ℃，P：88 次／分，R：16 次／分， BP：157／74mmHg ，发育良好，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，慢 性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛 痣，浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布正常。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，巩膜无黄染。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气畅，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动不明显，颈静脉无充盈或怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓外形对称，大小一致，两侧呼吸动度一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线上第6肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无弥散，心前区未触及细震颤，相对浊音界无扩大，心律88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，柔软，无腹壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无压痛，无叩击痛，关节无红肿、活动自如，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、布氏征及克尼革氏征均阴性。
初步诊断： 脑出血后遗症 慢性胃炎 腰椎间盘突出 患者要求中医介入治疗，针灸两次手臂可以抬起来超过头顶还可以往后背，走路腿也有劲。 | 
发表于 2026-3-26 15:55
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