“新四联”的用药秩序和用法用量？国家心力衰竭指南来了！

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慢性心衰是心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率居高不下。近年来，心衰的治疗，特别是药物治疗，取得突破性进展。中华医学会等根据最新研究结果，发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。
一、心衰分类是选择治疗药物的基础
左心室射血分数（LVEF）指每次收缩时左心室泵出的血液量占左心室舒张末期容积的百分比。
射血分数可通过超声心动图来测量。

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正常人静息状态下LVEF不小于50%，“新四联”和“金三角”方案适用于HFrEF的治疗。

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二、2024年版指南推荐“新四联”治疗方案
1、慢性HFrEF患者“金三角”治疗方案
ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
2、慢性HFrEF患者“新四联”治疗方案
ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）。
3、“新四联”疗法可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。

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温馨提示：
1、与ACEI（依那普利）比较，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险16%，心血管死亡风险20%，心衰住院风险21%。
2、在“金三角”治疗基础上，加用SGLT2i（达格列净）治疗，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险17%，心血管死亡风险18%，首次心衰恶化风险30%。
3、SGLT2i对心脏的保护作用与患者有无糖尿病无关。
可能机制：
SGLT2i不仅有降压、降尿酸作用，而且可以通过增加酮体的生成改善心衰患者的心脏能量供应。

三、“新四联”治疗方案的用药顺序
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐的慢性HFrEF患者的治疗流程见下图。
《国家心力衰竭指南2023》明确指出：
1、慢性HFrEF患者，在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物。
2、若患者不耐受同时启动 “新四联”药物，可选择1~2种药物先启动，然后在4~6周内序贯启动其他药物。

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四、“新四联”常用药物的推荐使用剂量
1、ARNI/ACEI/ARB
目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量，达到目标剂量时可进一步改善预后。
对于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，ARNI的作用优于ACEI/ARB，在ARNI可获取的情形下，应优先、直接启动ARNI治疗。
ARNI的代表药物为沙库巴曲缬沙坦。
不同种类ACEI药物效果类似。
具有循证医学证据的ARB药物包括坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。

不能耐受ARNI或ACEI的患者，选用ARB。

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2、β受体阻滞剂
目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量，达到目标剂量时可进一步改善预后。
使静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。

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酒石酸美托洛尔：
为方便滴定，初始考虑使用酒石酸美托洛尔，剂量稳定后建议更换为表中前3种药物（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）之一。
3、SGLT2i
无论患者是否伴有糖尿病，都应使用SGLT2i以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。
国家药品监督管理局已批准达格列净和恩格列净用于2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病的治疗。

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温馨提示：
对于收缩压<100mmHg的患者起始剂量可为2.5~5mg。
4、MRA
依普利酮对醛固酮受体具有较高的选择性，较少出现男性乳房发育和阴道出血等不良反应。

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使用MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。

参考文献：
1.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
2.国家心力衰竭指南2023
3.慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

作者：Gcplive
来源：药评中心 公众号
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