朱某,男,59岁
2020.9.7
荨
麻疹好转,双手皮肤有瘙痒,心脏有支架,昨日便血,近日有气短,大便不成形,小便正常。
脉滑略短紧,结代脉。
病机:心肺气虚,痰瘀阻
六经归属:厥阴、太阴
方药:
瓜蒌15,薤白20,姜半夏15,人参10
熟地15,当归10,白芍10
7付
二诊
2020.9.14
双手皮肤发作一次,入睡困难,乏力好转,近一周无便血,大便仍不成形,小便时有尿痛,饮食正常,偶有胃胀,晨起有痰,无口干渴。
脉左短略滑,右短滑,寸浮,脉结代。舌质红,苔白。
方药:
瓜蒌15,薤白20,姜半夏15,人参10
枳壳10,熟地15,生地10,当归10
白芍10,鸡内金5
7付
三诊
2020.9.21
荨麻疹未作,曾有手痒,未服药自行缓解,现自觉剑突下堵闷感,略胀,周身乏力,晨起痰多,大便尚可。
脉短滑,舌质红,苔白,轻度齿痕
病机:太阴湿滞
方药:
姜半夏20,瓜蒌30,薤白30,白术20
茯苓20,人参15,苍术15,熟地30
当归20,枳壳15,黄芩15,炙甘草10
7付
服药后两天反馈两手心瘙痒明显。考虑是湿邪从经表解。
四诊
2020.9.28
周身乏力缓解,剑突下堵胀感缓解,时有头皮痒,起疙瘩,手指关节起荨麻疹,瘙痒,排稀便,晨起有痰。
脉滑短无力,舌质红,苔白腻。
中医诊断:少阳,太阳兼太阴
病机分析:
方药:
柴胡30,姜半夏15,人参10,炙甘草10
黄芩15,生姜20,大枣12个,桂枝15
白芍15,瓜蒌15,白术20,茯苓20
7付
五诊
2020.10.21
服前方所有症状消失。今日复诊自述因前两天喝了一袋羊奶后发热,周身荨麻疹复发。脉短滑,舌质红,苔白腻。
病机分析:考虑仍有伏邪在里,太阴本虚,出太阳表不足,滞留在太阳。
方药:
人参10,白术15,茯苓15,甘草10
桂枝15,白芍15,生姜20,大枣30
黄芩15,瓜蒌15,薤白15,姜半夏15
当归15,生地20,葛根15
7付
服药后痊愈