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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-17 12:37 编辑
【一般情况】 性别:女 年龄:68岁 职业:城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区不适30年,再发1周
【现病史】患者于30年前多在走急路时或者情绪激动时出现胸闷、心前区不适症状,持续约3-5分钟,休息后症状可自行缓解,未予就诊。患者于5年前突发胸痛,休息后症状不缓解,于某二甲医院确诊为“冠心病 急性心肌梗死”,经治疗后好转出院,未进行冠脉造影和血管支架治疗,是否进行溶栓治疗不详。此后时有胸闷、气短,心前区闷痛不适感,舌下含服速效救心丸或休息后逐渐好转。1周前胸闷、胸痛症状再发,再次就诊某二甲医院,门诊检查后患者拒绝住院,回家自服药物后症状缓解不明显。遂来我院住院。病来无发热,无晕厥、无外伤史,无恶心呕吐,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍。饮食、睡眠欠佳,二便正常。
【查体】BP:95/65mmHg。神清语明,自主**,步入病房。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈部无畸形,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,双眼球活动自如,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清,呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力5级。双Babinski征(-)。
【辅助检查】外院:
心电图:窦性心律60次/分,电轴左偏,陈旧性心梗?T波改变,ST段下移(Ⅰ、AVL)
心肌酶:CK:126U/L,CK-MB:98U/L。
心脏彩超:符合陈旧性前壁心梗回声改变,左室心尖部室壁瘤?二尖瓣、主动脉瓣轻度反流,左室假健索、升主动脉增宽,左心功能稍差。
【初步诊断】
1.冠心病 陈旧心肌梗塞
2.左室心尖部室壁瘤?
【讨论一】
1.有没有急性冠脉综合征、急性心梗的可能?有没有主动脉夹层的可能?有没有肺梗塞的可能?
2.这样的患者还有冠脉造影的必要吗?除了心电图和心脏彩超还应该查什么?
心电图见二楼
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