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(2016年版) 一、先天性脑积水临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为先天性脑积水(ICD-10:G91.900) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 2.体征:头围增大,前囟扩大膨隆,前额突出,头皮浅静脉怒张,“落日征” 3.辅助检查: 头颅CT/MRI 显示脑室和脑池扩大,以侧脑室的颞角和额角变钝变圆最为典型。 诊断方法:1+2并有辅助检查可确诊。 4.病情分级: CT/MRI图像中,在显示侧脑室体部切面, 侧脑室外侧壁到中线距离与中线到颅骨内板距离之比( V/ BP)。 轻型:26%~40% 中型:41%~60% 重型:61%~90% 极重型:>90% (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 明确诊断脑积水,且程度为中型以上 (四)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:G91.900疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (五)术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、凝血功能、 肝炎、 梅毒、AIDS等传染性疾病筛查 (3)胸片,心电图 (4)头颅CT/MRI (六)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,不建议使用预防性抗生素。 2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。 3.手术方式:脑室-腹腔引流术 (七)出院标准。 1.一般情况良好,生命体征平稳 2.伤口愈合良好
二、脑积水临床路径执行表单 适用对象:第一诊断为脑积水(ICD-10:G91.900)行脑室-腹腔引流术(CM-3: 02.3401) 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 (标准住院天数≤6天) 总费用 耗材费 检查费 西药费 时间 | | | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规,尿常规,粪常规 □ 肝肾功能,凝血功能,肝炎,梅毒,HIV筛查 □ 胸片、心电图 □ 头颅CT或MRI | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 □ 心电监护 临时医嘱: □ 补液支持 | 病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 头颅CT | 长期医嘱: □ 儿外科护理常规 □ II级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 出院 □ 换药 | 病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | □无 □有,原因: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
备注: 2.预防性使用抗生素的原因: 抗生素名称: 使用时间: 天 3.延长住院时间原因: 4.退径(是/否) 退径原因: 5.其他特殊事项及原因:
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