重症肌无力治疗最新国际共识

踏**牛

共识制定的意义

该共识是首个这样的重症肌无力国际共识。共识的主要作者，来自美国杜克大学医学中心的Donald B. Sanders解释称，目前对于重症肌无力的治疗有多种不同的方案，但是目前，很少有好的临床试验来为基于高级证据的指南提供必要数据。“因此有人认为，具有丰富疾病治疗经验的专家共识将会十分有帮助，这一共识便是在这种前提下制定的。”

他补充称，该共识将会为并无许多重症肌无力治疗经验的医生提供参考。“重症肌无力是一种相对较为罕见的疾病，因此许多神经内科医生并不会频繁地遇到此类病人，然而这种疾病复杂多变，治疗的方法也并非只有一种。正确识别重症肌无力的亚型，并且使用适当的方法对该种亚型的患者进行治疗是非常重要的。对此经验不足的医生将尤其需要这种共识进行指导。”此外他还指出，该共识同样提供了未被批准用于重症肌无力的治疗指导。

Saunders解释称，在共识制定中，达成共识的方法采用RNAD/UCLA方法，专家组成员对每项条目进行匿名投票，给出1分至9分的打分，9分为非常合适，1分为非常不恰当。此后要求专家组对建议条目进行评论，重复三次该过程，直到达成共识。

共识意见

共识指出，获得性重症肌无力的发病率约为0.3～2.8/10万人，预计全球范围内共有约70万患者。免疫调节疗法的应用已在近年来改善了患者的预后，但各种治疗方案必须与每名患者个体的情况相权衡。

本共识提出了以下主要内容：

溴吡斯的明

➤ 溴吡斯的明应当作为绝大多数患者初始治疗的一部分，并且基于患者的症状调整剂量。能够停止使用溴吡斯的明意味着患者已经达到治疗目标，并且指导其他治疗的减量。

➤ 对于充分尝试溴吡斯的明治疗却未达到治疗目标的所有患者，应当使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

皮质类固醇激素与非类固醇类免疫抑制剂

➤ 当患者存在皮质类固醇激素禁忌症或患者拒绝使用皮质类固醇激素，应当单独使用非类固醇类免疫抑制剂。当在患者合并症的基础上，使用类固醇激素的副作用风险较高时，非类固醇类免疫抑制剂最初可以与皮质类固醇激素合用。

➤ 当类固醇激素的副作用显著发展、类固醇激素治疗响应不足或由于症状反复复发而不能降低类固醇激素的剂量时，应当在类固醇激素的基础上加用非类固醇类免疫抑制剂。

可用的非类固醇类免疫抑制剂

➤ 可用的非类固醇类免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯、甲氨喋呤和他克莫司。由于比较这些药物疗效的相关文献很少，因此药物的使用方案有多种变化。

➤ 一些专家共识和临床研究证据支持使用硫唑嘌呤作为一线免疫抑制剂。也有证据支持环孢素的使用，但潜在的严重不良反应和药物相互作用限制了其应用。

➤ 目前没有很好的证据支持霉酚酸酯和他克莫司的使用，但这两种药物目前都在广泛应用中。

难治性患者

➤ 难治性重症肌无力患者应当接受重症肌无力专家的治疗，可用的治疗方法包括：长期静脉注射免疫球蛋白和血浆置换、环磷酰胺、利妥昔单抗（关于有效性的证据正在建立中，但未能达成正式共识）。

免疫抑制剂的剂量和疗程

➤ 一旦患者达到治疗目标，则应当逐步减少类固醇激素用量。对于许多患者而言，持续长期低剂量的类固醇激素治疗可以达到维持治疗的目的。

➤ 对于非类固醇免疫抑制剂，一旦治疗目标已经实现，并维持6个月至2年，剂量应缓慢减少至最小维持量。剂量调整不应过于频繁，最快3～6个月调整一次。

➤ 药物逐渐减量与复发风险相关，这时需要重新调整药物剂量。有症状患者或快速减量的患者复发风险更高。

➤ 通常有必要在数年间维持免疫抑制治疗，有时需要终生治疗。

安全监测

➤ 患者必须接受免疫抑制治疗药物潜在不良反应和并发症的监测。

➤ 如果不良反应和并发症具有显著临床意义，或给患者带来了不必要的困难，应当考虑改变用药。

共识中尚存的争议

Sanders指出，需要予以识别的一个重要亚型是那些具有肌肉特异性激酶抗体的患者，这些患者对于胆碱酯酶抑制剂通常无响应。他表示，这些患者可以通过血液检查鉴别出来，并且需要不同的治疗方案。

此外他还指出，研究小组中未能达成共识的一点是，是否在孕妇患者群体中使用硫唑嘌呤。

“赞成使用的意见相当强烈，目前世界范围内绝大多数地区都允许硫唑嘌呤用于孕妇。”Sanders表示，“但是在美国，硫唑嘌呤一直被认为存在致畸效果，并且存在有关医疗法律责任的担忧。这种用法仍然植根于美国的文化中。”

他报告称，几乎所有专家组成员都确信硫唑嘌呤不致畸，但少数人持有自己的强烈观点，因此最后研究者公布出了投票结果。投票结果显示，推荐在孕妇群体中使用硫唑嘌呤的中位得分为8分，虽然有如此明确的推荐倾向，但投票的范围跨过了1分到9分的区间，表明至少有一位小组成员认为这种推荐非常恰当，也有至少一位成员认为这种推荐极不恰当。因此，作者提供了详细的投票信息，将决定权交给临床医生。

Sanders认为，这种制定共识的方法同样应当在其他情况下使用。“许多疾病的治疗方案都存在多种变数，我们的目标是让这些多种多样的治疗方案达到平衡。”

不过他承认，这种方法尚不是一种完全被接受的方法。“目前我们面临着让期刊接受我们这种共识制定方法的挑战——能够让本文得以发布，是一个漫长而艰苦的过程。但是我们现在希望本指南能够得到美国神经病学学院，以及神经肌肉和电生理医学协会的认可。”

共识评价

在随刊述评中，来自托马斯杰弗逊大学的Marinos C. Dalakas指出，重症肌无力需要长期维持治疗，但免疫抑制药物即使在重症肌无力专家中、依赖于上级的指导时、免疫治疗背景下或根据我们对现有研究的评估，结论仍然是千变万化的。

他表示：“因此，召集有经验的专家小组成员，就如何对重症肌无力患者进行最佳的治疗提供引导是很有帮助的。”

Dalakas认为，目前的共识“值得高度赞扬”，并且补充称，作者承认有些专家可能持有反对意见，并且让读者放心，他们的目标是提供指导意见，而不是正式的具有法律约束力的指南。因此，该共识对于神经科执业医师整体上提供了有益的指导。

他指出，这份共识并不是一份死文书，应当频繁地根据正在进行的研究进行更新。重症肌无力的治疗共识仍然是一个未竟的事业，因此观点的多样化可能会持续一段时间。

语*斋

谢谢分享，学习了。