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来源自:心在线网站 作者:王斌;王守力;韩雅玲
【病史】
52岁男性,因"心前区闷痛"于2007年2月就诊。
现病史
2002年患者因胸骨后闷痛,曾就诊于沈阳市某三甲医院。冠状动脉造影检查提示:前降支近段(LADp)90%~95%狭窄,于LADp置入1枚3.5 mm×18 mm普通金属裸支架。20年前体检时查出高血压,最高血压达150/110 mmHg,自服氯沙坦钾氢**片治疗,血压可控制在120/80 mmHg左右。5年前出现血糖高,当地医院诊断为"2型糖尿病",自服阿卡波糖片,1片 Tid,饭中嚼服,空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右,餐后血糖控制在9.0 mmol/L左右。
既往史
既往无消化道溃疡、慢性肾炎、脑梗病史。2001年行"左侧大隐静脉曲张"术。
【诊断】
冠心病
PCI术后支架内再狭窄
高血压
2型糖尿病
【诊疗经过】
入院后行急诊经股动脉冠状动脉造影提示:左主干(LM)无狭窄;LAD近段原支架内50%~70%再狭窄,支架远端50%狭窄,中远段肌桥,收缩期受压80%,远段80%狭窄、细小,血流TIMI 3级;左回旋支(LCX)细小,近段40%狭窄,血流TIMI 3级;右冠状动脉(RCA)动脉粥样硬化改变。血管内超声(IVUS)提示LAD原支架内内膜明显增生,狭窄最严重处达79.5%,面积3.7 mm2,LM至LAD近段可见同心性斑块。行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗:于LAD近中段直接置入1枚3.5 ×28 mm雷帕霉素药物支架。造影复查,血流TIMI 3级。IVUS检查提示狭窄最重处26.1%,面积9.5 mm2。后行股动脉封堵术。
术后患者术区轻度肿胀,局部可闻及轻度杂音。术后第3天超声检查提示:股浅动静脉瘘。股动脉封堵术前造影显示穿刺点位于股动脉主干,与超声报告股浅动静脉瘘不符。然而,"为安全起见",术者仍决定对股动脉穿刺点进行局部压迫90分钟,并嘱患者术肢制动6小时。术后第4天再次复查超声提示:股动静脉血流未见异常,不符合动静脉瘘表现。术后第5天,患者出院。
出院后第3天患者自觉右腿肿胀,再次复查超声提示:右股静脉血栓形成。再次入院,给予尿激酶溶栓、低分子量肝素抗凝,在阿司匹林和氯吡格雷基础上并加用华法林治疗。住院50天后,右下肢肿胀消失,超声提示右股静脉血流明显改善。
出院后,患者继续服用阿司匹林100 mg Qd,长期;氯吡格雷75 mg Qd,PCI术后1年停药。术后持续服用华法林,检测国际标准化比值(INR)在1.6~2.5之间,继续服用1年。随访2年,患者股静脉血栓未复发,未发生肺栓塞。
【讨论】
1. 股静脉血栓形成原因和预防
该患者术后股静脉血栓形成可能与术后长时间局部压迫和长时间术肢制动有关。预防术后深静脉血栓形成的主要方法是鼓励患者术后早期下床活动。
2. 病因判断不清,采取不当治疗措施
股动脉封堵术后的局部反应可能导致局部肿胀,形成硬结,导致股动脉管腔相对狭窄,可出现局部杂音。对此类杂音,应仔细分析原因。该患者术后血管超声检查提示股浅动静脉瘘,与手术过程不符,若不选择局部压迫和术侧肢体制动,而是继续观察,并鼓励患者下床活动,可能不会引起此次血栓形成事件。
3. 治疗难点
患者发生股静脉血栓后,治疗出现矛盾。加用华法林,患者出血风险会增加,而股静脉血栓持续存在会增加肺栓塞风险。
【经验教训】
从该患者身上得到的经验教训是,若术后术区局部处理不当,可能出现非常棘手的并发症。而并发症若不能得到有效及时处理,可能出现严重的后果。对该患者来讲,最严重的后果是联合应用华法林导致的颅内出血和股静脉血栓脱落导致的肺栓塞。介入治疗的每个环节都有很高的风险,这要求医生有准确的判断能力和处理并发症的有效手段。(编辑 郭淑娟 刘倩 )
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