剖宫产患者仰卧位低血压综合征的处理

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   仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome）是多发生于妊娠晚期，由于子宫体积的增大，平卧位时压迫下腔静脉和腹主动脉，造成静脉回流受阻，回心血量下降，心输出量下降而引发的一种综合征。    其表现主要是心律加快（增幅≥20次/min），血压下降（平均动脉压下降≥15mmHg），并伴有头晕、恶心、出汗等症状。    约15%的孕妇妊娠后期都会发生SHS，特别是择期剖宫产的孕妇，这是由于这种产妇多未临产，子宫无阵发性收缩，子宫的体积和重量较大，且胎头未衔接，宫体未上举，对下腔静脉的压迫较为明显。同时多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等子宫异常增大的产妇也较容易出现SHS。    但是大部分孕妇代偿功能好，通过①增加外周血管阻力 ②椎旁静脉丛-奇静脉-上腔静脉回流，并不会出现明显的症状，称为隐匿性SHS。    除了对孕妇产生影响之外，SHS会造成胎盘灌注的减低，使胎儿出现缺氧甚至酸中毒。

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绝大多数接受择期剖宫产的病人，其实多为隐匿性SHS。但是在椎管内麻醉之后，有很多孕产妇会产生SHS的临床表现，其可能原因如下
    ①腰麻过程中交感神经被率先阻滞，血管扩张造成血液瘀滞，之后运动神经纤维被阻滞，造成腹肌的松弛，失去对子宫的支撑作用。    ②隐匿性SHS由于代偿性侧枝回流的建立，椎旁静脉丛、奇静脉扩张，硬膜外间隙减小，局麻药易扩散，易使麻醉平面升高，如果麻醉平面过高甚至阻滞到心交感神经。其主要的原因还是由于前者。

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对于SHS的预防和处理，我们主要明确四件事，就是布比卡因怎么用？**怎么摆？补液怎么补？血管活性药怎么用？

• 对于重比重布比卡因，目前腰麻用量多为8-12mg，但是建议绝对不要超过15mg，这样会明显增加低血压的发生率。ASA2015年的剖宫产麻醉指南指出，可以在腰麻中尝试使用低剂量（3-9mg）的布比卡因，虽然会增加药物追加的概率，但是会明显减少低血压的发生率并会加快产妇的运动恢复时间。
• 麻醉实施成功后立即将患者置于子宫左倾位，即腰麻后左倾手术床15-30°或垫高患者的髋部10-15cm。摩根麻醉学认为轻度Trendlenberg位可以减少严重低血压的发生，但是过度的话可能会使孕产妇的肺通气受到影响。
• ASA指南表明在腰麻之前预先给大剂量晶体（30ml/kg）对于减轻低血压的效果并不明显，而且有可能会造成液体向组织间隙移动增多，造成组织水肿。目前主张腰麻之前预防性给胶体（250-500ml）或者同时给胶体和晶体可以有效减轻低血压的发生。
• 对于血管活性药的选择上，之前主张使用**，但是目前越来越多的研究表明，预防性去氧肾上腺素（50-100μg）减轻低血压的效果更明显，且胎儿发生缺氧、酸中毒的概率更低，因此应作为首选。但是有些患者心律本身偏低，应用去氧肾上腺素后可能会发生严重的心动过缓甚至心律失常，此类患者应优先选择**（5-10mg）升血压。
  
  

绿*

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