多发性缺血性卒中

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【一般资料】
46岁男性
【现病史】
2011年12月表现为突发左侧肢体无力及麻木，患者在2011年夏天及秋天在他乡下的住处居住时，曾经看到他的狗身上数次被蜱咬伤的痕迹，但他否认自己身上有过这样的皮疹。患者既往有高血压及高脂血症的病史，头颅MRI表现为右侧丘脑急性脑梗死，MRA可见右侧大脑中动脉区血流灌注不足，经食道心脏超声，颈部血管彩超及高凝状态危险因素的筛查均未见异常。在接下来的3周里，他又有两次急诊入院，第一次他主诉头部右侧电击样疼痛，头颅CT未见明显异常，患者出院回家；第二次表现为一过性言语不清，左侧肢体无力及麻木，左右动作不灵活。复查头颅MRI可见右侧丘脑梗死灶及右侧脑桥中部新发脑梗死（图2），MRA可见右侧大脑中动脉M1段远端分支减少及外侧裂分支多发狭窄的表现，右侧大脑前动脉A1段迂曲（图3）。CTA未提供。
图2 脑桥急性梗死，丘脑亚急性梗死。上图：头颅MRI可看到右侧内囊后支及丘脑亚急性梗死，与患者第一次症状发作相符。下图：头颅MRI可见右侧脑桥中部血流灌注下降，与第二次急性卒中相符合。
【查体】
治疗前后均可见到多发颅内动脉血管狭窄，MRA可见双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉多发颅内血管远端分支减少及散在的狭窄。治疗8个月后复查MRA可见狭窄减轻。
【治疗】
脑脊液可见到淋巴细胞数量增多（白细胞数100／mm3，90%为淋巴细胞），红细胞数为0，蛋白含量增加（180mg/dL）, 糖含量正常（41mg/dL），脑脊液特异单克隆抗体阳性，脑脊液ELISA检测抗伯氏疏螺旋体总抗体阳性（5.71LIV，正常<0.99）。脑脊液western blot证实抗伯氏疏螺旋体抗体阳性，（IgM条带为23kd 蛋白，IgG条带为66kd、58kd、45kd、41kd、39kd、30kd、28kd、23kd、23kd、18kd蛋白），详细的自身免疫及感染筛查均为阴性。患者接受了4周的静脉注射头孢曲松，及后续4周的静脉青霉素G，复查脑脊液可见细胞数量明显减少，蛋白含量下降，IgM抗体转阴，IgG条带减弱。发病8个月后复查头颅MRA可见颅内血管不规则较前明显改善。患者仍遗留轻微左手无力。复查头颅MRI未发现新的梗死灶。我们没有做结核的筛查，因为临床表现不提示结核，且未经过治疗自发缓解的病史更提示中枢神经系统结核的可能性极小。