烟雾病的手术治疗

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　到目前为止，国外的研究表明没有有效的药物可以治疗烟雾病。通常所用的活血药物等可以暂时缓解脑部缺血，但不能治疗烟雾病本身。外科手术进行血管重建可以形成旁路血管，是改善脑血流动力学，减少脑卒中危险的最有效的治疗方法。

　　烟雾病的手术可以分为三种：血管搭桥术、贴敷术和联合旁路手术(血管搭桥+贴敷)。

　　血管搭桥手术包括颞浅动脉(STA)与大脑中动脉搭桥(STA-MCA)，以及有些大脑前动脉供血区严重缺血的病人，可以将STA与大脑前动脉的分支搭桥(STA-ACA)。手术操作和技巧与颈动脉硬化或闭塞病变的手术类似。但有些儿童病例血管搭桥手术难度很大，因为和成年病人相比，儿童病人的皮层血管很细而且脆性大。血管搭桥手术的优点之一是术后可立即改善脑血流动力学、防止脑梗死的再次发生。

　　然而，血管搭桥手术后病人也是必须得到细心的观察和治疗，因为术后脑血流突然显著改变可能会导致高灌注综合征，尤其是对于那些术前脑缺血严重的病人更要注意。术前和术后SPECT检查，以及术中血流监测对鉴别和避免因术后高灌注导致的严重并发症具有重要的作用。

　　贴敷术有几种不同的方法：脑-硬膜血管连通术(EDS)，脑-颞肌血管连通术(EMS)，脑-硬膜-动脉-颞肌血管连通术(EDAMS)，以及颅骨钻孔手术。在这些手术方式中颞浅动脉、硬脑膜、颞肌以及软膜组织可以被用作带蒂供体组织。

　　贴敷术可以在脑表面和血管供体组织之间诱导新生血管的形成，其优点是：

　　一、手术操作简单，易于推广到基层医院;

　　二、可以做多个因素、较大范围贴敷，使手术有效范围扩大。但其缺点也很明显：

　　1、贴敷手术效果并不能在手术后立即出现，需要3-4个月才能形成旁路血管，这3-4个月期间仍有可能发生脑梗死或者脑出血;

　　2、敷手术设计方法不同会产生不同的效果，因为手术后旁路血管的形成与开颅范围密切相关，一般来说，手术范围越大，形成新生血管的范围也越大;

　　3、虽然儿童病人几乎都可以形成旁路血管，但约40-50%的成年病人在贴敷手术后并不能形成旁路血管，就是说这部分病人不会有比较好的手术效果，所以血管搭桥手术对于成年烟雾病人的治疗尤为重要。

　　联合旁路(血管搭桥+贴敷) 手术包括血管搭桥和贴敷术，这具有上述两种手术方式的优点。血管搭桥术和联合旁路手术围手术期脑梗死发生的几率要低于贴敷手术。

　　日本北海道大学医院探索出一种新的联合旁路手术方式，来改善大范围脑表面供血。这种手术方式除了颞浅动脉、硬膜和颞肌以外，额颞开颅的额部颅骨骨膜瓣也用作贴敷术血管连通的供体组织，可以将额叶皮层大范围覆盖以期在额叶内侧形成新生血管旁路，这种手术被称为脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管连通术(EDMAPS)。

　　在他们医院10多年间，做了100多台手术，行单根或两根STA-MCA+EDMAPS手术。术后脑血管造影和SPECT或PET扫描显示手术侧脑血流动力学广泛改善，包括额叶脑组织。手术后没有再出现缺血性或出血性脑卒中。对 STA-MCA+EDMAPS手术多年的研究发现，这是目前治疗烟雾病疗效佳的方法之一。

中国医科大学航空总医院烟雾病中心

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