63岁男性患者，晕厥

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63岁患者男性，农民，因晕厥反复发作而转诊待查。前12个月内共发作5~6次，但直至数天前的末次发作后方就诊。

为明确患者晕厥的原因你具体会询问哪些问题？你还会同哪些人交谈？

晕厥发作之前无任何征兆或明显诱因。行走时及休息中均可发作，且与特殊**无关。短时间内(数秒至数分钟)意识丧失。既往2次摔倒史，头部裂伤和擦伤仍未愈。意识恢复很快，并可继续从事日常活动，包括驾驶拖拉机。发病期间无舌咬伤或大小便失禁表现。
有高血压病史，但因为“不喜欢医生”而很少测量血压。既往无其他严重病史，12个月前从未发生“昏倒、晕厥或眩晕”。有吸烟嗜好，15~20支/天。饮酒40~50 g/天，主要在“特殊场合”。现未服用任何药物。否认有心肺系统疾病的症状，如胸痛、气短等。
其妻是这几次晕厥发作的唯一目击者。此次发作时，她发现患者经过起居室时突然晕倒在地。据她描述患者当时面色苍白，意识突然丧失。无颤抖或震颤表现，呼吸看似正常。每次发作后均很快恢复正常，而且总声称是被绊倒的。
体格检查：面色红润，皮肤有晒伤。脉搏85次/分，脉律规则，卧位血压165/105 mm Hg，立位血压155/95 mm Hg。眼底镜检查示眼底动脉呈银丝状并存在动静脉交叉压迫征。心血管检查未见其他异常，颈动脉窦**试验阴性。其他体格检查未见明显异常。
患者转诊作进一步检查。
病史是评估晕厥患者必不可少的部分，它通常可提示患者的晕厥类型。记录发作频率、诱因和每次发作时的症状、先兆症状及恢复速度都很重要。此外，必须充分掌握既往病史和用药史。
l 与特殊环境**(如久站，疼痛)有关的头晕目眩、面色苍白、出汗及恶心是血管迷走性晕厥的特征性表现。
l   心脏阻塞原因或重度心肌缺血导致的晕厥可能与劳力有关。
l   脑干缺血症状(如复视、眩晕、语言障碍、双侧肢体无力或感觉异常)通常提示晕厥系椎基底动脉短暂性缺血发作(TIA)所致。
l   癫痫的发病大多有先兆症状，并且有舌咬伤或大小便失禁及癫痫发作后意识模糊持续时间较长的表现。此外，有时目击者称患者发病时有癫痫发作。
l  “跌倒发作”的特征性表现是突然跌倒，极少或没有预兆，通常恢复较快。这类发作通常归因于心律失常。
l   无论是哪一种晕厥，目击者都是重要信息的来源。应与该患者的妻子交谈并询问其目击的任何一次晕厥发作情况，尤其注意询问是否有癫痫发作及其他症状。

患者发生晕厥的原因可能有哪些？

向患者解释其发生晕厥的原因可能与心脏有关，如果继续发作将十分危险，甚至可危及生命。他勉强同意住院接受检查。
晕厥的病因包括：
l 心律失常
  —   心动过缓：窦房结功能障碍，间歇性完全性房室传导阻滞 (阿-斯综合征发作) ，持续性完全性房室传导阻滞
  —   心动过速：室性，室上性 (SVT)
l 阻塞性心脏疾病：
— 重度主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病，心脏肿瘤，肺栓塞
l 自主神经反射：
—          血管迷走性晕厥及**性晕厥(倾斜台试验有助于诊断)
—          颈动脉窦超敏反应。
l 神经源性：
—          癫痫发作
—          椎基底动脉短暂性缺血发作。窄带频谱颈动脉系统短暂性缺血发作不会引起晕厥
l 代谢性，如低血糖。
l 精神性或功能性。
l 原因不明：高达50%。
病史为，患者老年男性，无明显诱因地突发晕厥，无相关症状，发作之前无预兆，有吸烟嗜好。曾有几次晕厥发作引起了明显的外伤。康复相对较快，无大小便失禁。以上特征提示为心律失常性晕厥。

此心律记录显示了什么？应采取什么合理的处理方案？

医生取出ILR，为患者重新植入了一个双腔起搏器。其晕厥发作得到缓解，但拒绝做有关高胆固醇血症的进一步检查及戒烟戒酒的建议。患者也不重视血压监测及高血压的治疗，很快回到农场继续工作。
该追踪结果证实为完全性房室分离(III度心脏传导阻滞)。有一较慢的室性逸搏心律，此心室率为18次/min。因此患者发生晕厥的病因可能是间歇性完全性心脏传导阻滞。
回顾要点
完全性心脏传导阻滞
l 是晕厥的常见病因。
l 房室分离。
病因
l  传导系统退行性变(Lev’s病 和Lenègré’s病)。
l  心肌梗死或缺血性心脏病。
l  药物毒性(如***，钙通道阻滞剂，β-受体阻滞剂)。
l  二尖瓣及主动脉瓣病变。
诊断
l 依据发作期间的心电图表现。
l 依据住院患者持续的心脏监测结果。
l 植入式循环心电记录仪(ILRs)。
治疗
植入永久性心脏起搏器
注：慢性单束支或双束支传导阻滞患者发生晕厥的原因可能为间歇性完全性心脏传导阻滞或阵发性室性心动过速。鉴别二者非常重要，因为植入起搏器对室性心动过速引起的晕厥无效。