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[病例讨论] 右耳侧后下方**样疼痛三天

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发表于 2016-4-16 16:53 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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患者,女,63岁,右耳侧后下方**样疼痛三天。
三天前,不明原因出现右耳侧后下方疼痛,呈**样,持续性,伴右侧头痛。无头晕耳鸣,恶心,呕吐。无心悸,胸闷。无四肢麻木,皮肤瘙痒。曾自服“安乃近”,可减轻,但3、4个小时后会再次发作。在附近医院就诊,诊断“枕大神经炎”,给予“芬必得、腺苷辅酶B12、甲钴胺、b1”等药物,服用后无明显疗效。发病来疼痛无明显加重或减轻。睡眠稍差,饮食正常,二便可。
既往史:高血压病十余年,未规律服药,未检测血压。否认糖尿病、传染病等病史。
个人史及家族史无特殊,略。
体格检查:T 36.5℃,P 82/分,R18/分,Bp 160/90mmHg。精神可,不行走入。全身淋巴结无肿大,皮肤黏膜无皮疹、出血点和色素沉着。头颅无畸形,双瞳孔瞪大瞪圆,对光翻身灵敏。双耳廓无畸形,未见糜烂丘疹及出血点。唇红,口角无歪斜,伸舌居中。咽无充血,悬雍垂居中,双扁桃体无肿大。气管居中,甲状腺未触及。胸廓无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界无扩大,心律82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部无膨隆,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,莫非氏征(-),肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常,病理反射未引出。
请你给出——
1、初步诊断
2、鉴别诊断
3、诊断依据
4、进一步检查
5、治疗方案
初步诊断:带状疱疹
鉴别诊断:中耳炎颈椎病三叉神经痛
诊断依据:1,不明原因出现右耳侧后下方疼痛,呈**样,持续性。2,无头晕,耳鸣,恶心,呕吐。无心悸,胸闷。无四肢麻木,皮肤瘙痒。3,查体所见
进一步检查:血常规,颈椎片,头颅CT等
治疗方案:抗病毒、营养神经、止痛,口服加静点治疗

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