解读2004年中国高血压防止指南

豪**致

解读2004年中国高血压防止指南
北京大学人民医院心内科     孙宁玲

     自１９９９年《中国高血压防止指南》（以下简称指南）试用本发布后，５年来，有关部门采用各种形式，在全国各地积极进行宣传，并使指南得到了初步普及，使医务工作者防止高血压更为规范，提高了高血压防止水平。然而随着国内及国际新的大型临床试验结果的出现，提出了更多新的防止高血压的理念。根据我国高血压的流行病特点及治疗特点，以及与国际高血压防止接轨的需要，由中国高血压联盟启动，在各学科专家的共同参与下，对１９９９年指南进行了重新修订，于２００４年１０月颁布了新的指南。新指南体现了如下特点：

     １、高血压的分类及定义更体现高血压治疗的需要。新指南已经没有理想血压的界限，将理想血压定义为正常血压，正常血压界定在＜１２０／８０ ｍｍＨｇ。将１２０－１３９／８０－９０ ｍｍＨｇ界定为正常高值血压水平，而美国ＪＮＣ７将这一水平的血压定义为高血压前期，这是中国新指南与美国ＪＮＣ７定义不同之处，中国指南对这一水平的定义更符合中国人对血压认识的观念，易于更多的人群接受，与欧洲高血压指南相比更为简单化。与欧洲指南相同之处体现在，都有收缩期高血压，而美国ＪＮＣ７却缺少这一指标。在高值血压期重点强调了生活方式干预，防止这一血压水平向高血压发展。

     ２、新指南仍然采用了高血压危险分层的概念，并对进行危险分层中的３个重要内容——危险因素、靶器官损害及临床相关疾病进行了部分修改（见表）。

     （１）在危险因素方面：根据中国人群体重与心血管发病调查的结果，增加了腹型肥胖指征（腹围）。由于目前的研究发现，在心血管疾病发生发展中，炎性指标即高敏Ｃ－反应蛋白?Ｈｓ－ＣＲＰ?有明显增高和变化，因此在危险因素中增加了高敏Ｃ－反应蛋白≥１ ｍｇ／ｄｌ的指标。同时将血脂中的ＬＤＬ－Ｃ和ＨＤＬ－Ｃ的量化指标作为新增内容。因美国的ＡＴＰＩＩＩ将糖尿病作为冠心病的等危症，患有糖尿病的患者更易发生冠心病及大血管病变，因此新指南也将糖尿病移到了相关的临床疾病中。

     （２）在靶器官损害方面：与欧洲高血压指南相同，增加了血管损伤的中间终点内容?即：颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）≥０．９ ｍｍ，或超声显示有动脉粥样硬化斑块的形成，则定义为有靶器官损害。

     （３）在相关的临床疾病方面：将糖尿病作为主要的心血管临床疾病，同时对肾脏相关疾病根据血肌酐水平分为糖尿病肾病和肾功能不全两个级别。

     根据对以上血压水平、危险因素、靶器官损害程度及临床相关疾病进行相关评估后，再将高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的危险分层，进而提供治疗的方式及手段。

     ３、高血压的治疗：

     （１）首先界定治疗的目标值：不同的人群目标值不同，一般高血压人群降压的目标值为＜１４０／９０ ｍｍＨｇ。糖尿病及肾病的高血压患者血压＜１３０／８０ ｍｍＨｇ?因为这些患者危险性更大。老年高血压患者血压目标收缩压应当＜１５０ ｍｍＨｇ，因为根据国际和国内的大多数临床试验发现，这部分患者存在较重的大动脉硬化，在多种联合用药方案下血压能够 ＜１４０ ｍｍＨｇ的非常少，因此将这部分患者的血压目标值定在这个水平。但如果可能，应当尽量将其收缩压降至病人能够耐受的１４０ ｍｍＨｇ以下。

     （２）根据高血压危险分层的结果建议：低危患者首先应生活方式干预数月，无改善者可考虑开始药物干预；中危患者在强化性的生活方式干预数周后如果无效，可由医师决定治疗时间和治疗方案；对于高危和很高危的高血压患者，应当立即启动降血压药物治疗。由于个体患者的病情不同，指南强调了由医师决定患者治疗的时间和治疗力度

     （３）在临床药物治疗中提示：对于２级高血压患者和高危高血压患者，可以考虑一开始启动两种药物联合治疗的方案，以保证病人的最大利益和安全。同时指南建议，因为高血压病是一种慢性疾病，血压波动是常见现象，不力求快速、立即将血压降至正常，可以采用动态血压监测、家庭血压监测和医院血压测量相结合的方式确定血压的特性（杓型、非杓型及凌晨高血压），根据患者血压的状态随时调整治疗方案。在减少血压波动方面，尽可能选用长效?Ｔ／Ｐ＞５０％?降压药物。药物的调整期可以在３个月内，有明显药物不良反应的应当减量和换用另一种降压药物。在药物治疗全程都应该配合非药物的生活方式干预（增加活动、降低体重、戒烟、低盐饮食等）。

     高血压作为心血管疾病事件的重要危险因素已经与内分泌学科的糖尿病、神经学科的脑卒中和肾脏科肾病紧密联系，众多危险因素并存。进行综合防止，而非单一的控制血压已经成为目前医学界更为努力的方向。

     与１９９９年指南相比，新指南更具有实用性、科学性和可操作性。它凝结了不同领域专家的经验和汗水，是我国老一代、新一代流行病学者、临床医学学者们辛勤劳动的结果。能否将新指南作为规范防止高血压的准则目前仍然面临着挑战。