亚急性支架内血栓形成伴上消化道出血患者1例

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病例资料
患者，男性，74岁。主因“突发胸闷伴大汗6 h”入院。患者入院前6 h于活动中突发胸闷不适，伴气促、冷汗、头晕、恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样液体，约200 ml。曾短暂就诊于外院，考虑“急性下壁心肌梗死”，为求进一步治疗转至我院。
既往高血压病史20年，最高收缩压为200 mm Hg，平素血压控制在140 mm Hg。糖尿病病史2年，空腹血糖在6 mmol/L左右。陈旧脑梗塞病史18年（具体梗死部位不详），目前未遗留后遗症。吸烟40年，平均40支／日，已戒烟15年。
入院结合患者病史、症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killips）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；急性上消化道出血；陈旧性脑梗死。
诊疗经过
患者入院仍有恶心，无呕吐。给予抑酸治疗、负荷量阿司匹林、替格瑞洛，并于患者胸痛7 h后，行冠脉造影检查及PPCI。术中发现，患者前降支中段可见一约50％狭窄伴偏心钙化，回旋支较小，未见明显狭窄。右冠脉已经自发再通，第一屈膝部可见约80%偏心狭窄伴钙化，后三叉前弥漫狭窄约95％伴血栓影，右冠远端血流TIMI 3级。考虑右冠后三叉前为罪犯病变，遂于后三叉前至后侧支放置1枚Partner2.5×15 mm (12～16 atm×5 s）支架；于第一屈膝部至近端放置1枚Partner 2.5×15 mm (12～16 atm×5 s）支架。手术顺利，术后即刻RCA远端前向血流TIMI 3级。
PPCI后，考虑到患者曾呕吐伴大量出汗，且进食差，存在血容量不足，予以补液。患者曾呕吐咖啡色物，考虑存在应激性溃疡，予以泮托拉唑40 mg iv bid强化抑酸、磷酸铝凝胶保护胃黏膜，予流质饮食。实验室检查回报示，ALT：49.2 U/L；AST：257.6 U/L；TC：3.7 mmol/L；TG：1.2 mmol/L；LDL-c：2.28 mmol/L。
术后第2～5日：患者曾出现寒战，体温最高至38.7℃，双肺可闻及散在湿性啰音。不除外肺感染，予头孢地嗪1.5 giv q12h，物理降温。体温逐步恢复至正常。未再解大便，应用乳果糖10 ml tid。但术后第6日凌晨，患者自觉腹胀不适，床旁解用力大便，而后诉胸闷、憋气，伴冷汗。查BP：106/37 mm Hg，SPO2：97%，P：52次／分，R：19次／分。PE：周身湿冷，神清，双肺底可及湿啰音，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢不肿。复查EKG较前无明显变化，遂给予硝酸甘油0.5 mg含服。但是约30 min后，患者仍觉胸闷、憋气无明显缓解。复查EKG可见下壁导联ST段较前抬高0.1 mV，T波直立。考虑患者发生亚急性支架内血栓形成，遂决定再次行急诊PCI。但就在搬运患者的时候，医师发现，患者臀部有柏油样便，经询问家属后证实大便为刚刚排出。因此，患者在亚急性支架内血栓形成的同时，发生了上消化道出血。我们该怎么办？需要因为上消化道出血而放弃对亚急性支架内血栓形成的干预吗？如果再次行PPCI，患者发生消化道出血加剧怎么办？鉴于支架内血栓形成的死亡率可高达11％～45％，医师果断决定给予患者行再次PPCI，开通闭塞血管；同时强化抑酸，适当调整抗血小板、抗凝治疗方案。
再次造影发现，RCA后三叉前支架部位发生了血栓形成。遂在导丝通过病变后，予以血栓抽吸及CTO 2.5×15mm（6～12 at×5 s×6）扩张。PPCI术后即刻，RCA远端前向血流恢复为TIMI 3级，但后三叉前仍可见血栓影。患者返回病房后，仍诉腹胀不适，间断排黑色水样或糊状便（4次、约600 ml）。考虑到患者消化道出血量较多，且极可能为应激性溃疡所致，故而停用阿司匹林及依诺肝素，加用对胃肠道**较小的抗血小板药物西洛他唑50 mg bid，同时应用小剂量替罗非班3 ml/h持续静滴维持72 h。考虑到患者尽管排出黑便量较多，但血压始终稳定在130/70 mm Hg左右，HR维持在70次／分左右，故而血流动力学稳定，消化道出血没有继续增加。加之，支架内血栓形成尽管经过PTCA治疗，RCA实现了TIMI 3级前向血流，但血栓负荷较重，遂于再次PPCI次日重新给予患者低分子肝素钙5000 IU IH qd。停用可能导致便秘的磷酸铝凝胶，改用具有通便效果的铝碳酸镁500mg tid。此外加用凝血酶冻干粉1000 U口服bid，改泮托拉唑为奥美拉唑8 mg/h持续静点抑酸治疗维持72 h，而后改为40mg iv bid×1周。查血型、血筛四项，备血，准备必要时输入悬浮红细胞。禁食水，每日静脉补液约2000 ml。考虑患者存在粪嵌塞，予以人工辅助排便。此后患者病情逐渐趋于平稳，排黑便量逐渐减少、消失，于再次PPCI后7日大便转变为黄色，OB（-）。患者未再诉胸闷等不适，遂于再次PPCI后10日顺利出院。
病例总结
本例患者的特殊性：AMI＋亚急性支架内血栓形成＋上消化道出血。难点：如何平衡出血vs.血栓？我们的处理策略是，对于亚急性支架内血栓形成，需要坚决实现再灌注！再次PPCI术中给予肝素5000 U＋替罗非班10 ml，保证RCA血流完全恢复。再次PPCI术后，强化抑酸治疗＋胃粘膜保护＋局部止血。根据患者上消化道出血量、血流动力学情况决定其抗血小板、抗凝治疗的强度。此例患者我们再次PPCI术后给予了小剂量替罗非班、及氯吡格雷75 mg、西洛他唑50 mgbid，并于次日加用低分子肝素5000 U IH Qd。讨论点：此例亚急性支架内血栓形成的可能原因？此例患者发生亚急性支架内血栓形成接受再次PPCI后，抗栓治疗力度是否过大？