中医基本功的锻炼[转]

君**下

所谓基本功，是从无到有，自近及远，由浅入深，循序而渐进地经幼稚生疏到成长熟练的一些功夫。虽然这对初学的人来说很重要，但对于那些中医学术已有一定基础的同志来说，也是很重要的。

这是不是多数还要再从头学起呢？我认为就是要从头学起。理由很多，主要是因为基本功一定要练熟。书读百遍，其义自见。读一遍有一遍不同程度的收获，就以读《伤寒论》《金匮要略》来说吧，如果做到不假思索，张口就来，成了有源头的活水，到临床应用时，不但能触机即发，左右逢原，还熟能生巧， 别有会心，否则在读书时虽背诵得过，到应用时一有障蔽，却想不起或想不全。这恐怕是很多同志都经历过的，感到非常难受， 这是因为读书不够认真的缘故。

基本功是硬本领，要天天练，要累月积年不间断的练，学习时经常固定的练，工作时也要抓紧业余时间不断地练。正如文艺体育工作者，无论老手新手，每晨都要踢腿，练腰，练嗓子一样，假如你平时功夫不够，要在前台来个就地拔葱倒筋斗，那可能要把脖颈栽坏了的。医生在大症、难症面前，一切为了病人，认识靠诊断准，治疗靠方药熟，疾患无穷，方药极多，没有基本功，能够迅速处理得当吗？这说的是临急难症重大症要靠基本功。至于平时门诊或病房工作中写病历的经常性工作，一方面既要有整体与局部相结合的观念，注意四诊八纲的体现，理法方药的一致性，还应注意辨证辨病的结合，才能写出较好的病历，这就更需要有扎扎实实的基本功了。我们要认真揣摩钻研。“温故知新”。产生启迪后学的作用。因为中医学术基本建立在朴素的唯物辩证法上，初学入门还比较容易。有如下围棋，很短暂时间，就能学会做眼、点眼、倒提、打劫等等。 看去很简单，可是走起来干变万化，要想下好下精，也不十分容 易。《潜斋医话》说：“戴乾斋先生精于医，……尝云：医学一门，显、则譬之有形之棋，应变无方，能者多而精者少；隐、……，行之易而知之难”。浅显的来说，中医学术，一般地会 断，方药又一般平和，学会了四诊八纲，汤头药物，好象已经掌 握了中医的诊断和治疗，其实。只是学会了如下围棋“做眼”、 “打劫”等初步的东西。疾病不下万千，方药不下万千，扁鹊说过：“人之所病，疾病多；而医之所病，病道少。”即人患病多， 医患道少。各病有它的本质，专病有它的特征，若不针对着本质和特征去治疗，往往会使辨证论治流于庸俗化，肤浅而不能深入， 怯懦而不能举重，能理一般病而不能治特殊病，能医小病而不能 疗大病。可是反过来看，若只知搜括专方专药，好奇喜僻，想用一种方药从始至终控制住疾患，而不讲求辨证论治，那也会陷入机械唯物论的泥淖中去。因为每种疾病，都有它前中后的阶段性， 有气候、体质、年龄等复杂性，有的再加上阴阳的错综，虚实的混淆，只凭仗着一方一药，控制住疾病的全程，往往是不能实现的。 可是学习中医的同志中，有的停留在片面的“对号入座”上。对中医学术，只能说是“升堂”，还谈不到“入室”。那怎么办呢？ 应当鼓足***干劲，为***好好地练基本功。如行舟值逆流，撑拽又持拽，久而久之，基木功自然练成，能补偏救弊，达到纯熟的地步。螺旋式的上升，是做学问的必然过程，没有捡便宜的学问，我们应当批判那种懒汉懦夫的思想。

怎样写病历？学习为的是致用。基本功有了相当的练习，要在临床上运用四诊八纲八法去辨证论治，具体实现理法方药的措施。这是硬工夫，真本领，若基本功不够，没有自信力，抱着写不好而不做完备的写法，“亦藏拙之一道也”的思想，在上级医生监督不够的情况下，是会发生那种潦草塞责的写法的。

基本功不够，会出现中西杂揉，理法不清，矛盾百出，方药与理法不合拍等毛病。究竟中医病历要求达到什么程度才算合格呢？”我初步认为建立起对病人极端热忱极端负责，认真写病历的思想和态度后，再订出一具有轮廓的样板来就够了，细目不要太繁多，多则反而易挂漏。在写病历时，注意的事项，主要有以下几点：

思想要简密不要偏执

凡诊治一种疾病，在写病历前，先要耐心地听取患者的主诉，再细致地加以望闻切的审察，得出 比较明确的病名后，在专病的基础上，更辨明阴阳，分清虚实寒热。这样，既有了具体的检查，又有了综合；既有了整体的观念，又有了客观的标准。如忽略了具体检查，将陷于肤浅的辨证论治；若只偏重局部检查，而忽略了整体，则将拘限于一隅，而失掉整体的联系，写出来都不合乎病历的要求。我认为在认识疾病方面，偏执性弊病，大于笼统性的毛病。笼统性的病历，只不过是不能深入，敷衍塞责，理法不清，用些套方群药，效果不显而已。倘若执偏见，或在听了病人不够全面的主诉，或是在看到一、 二个表面突出的症状，符合自己的观点，就捉住不放，一股劲地 追下去。在病人方面，因为医生强调某点，而诱使患者多所附会； 在医生方面，因为胸怀成见，切脉的指下会产生“幻觉”，望诊的 眼下会产生“幻视”，所谓：“一指障天，则四方易位；一尘眯目， 则天地变色”，这并不是夸大其说，在临床之际，的确有这种事例。诊察如是，则必致理欠通达，法难周到，用方与药必定要削足适履，强使就自己范围，贻害之大，将不止是效果不显这一点。这些问题，归根结底，是基本功不够的缘故。

要有重点并要有系统

写病历最好在望、闻、问、切诊 后进行分析归纳，既根据具体检查的客观现实，并结合患者的年龄职业以及得病的地点时间等，逻辑出什么是疾病的本质，什么是阶段性的现象，抓住主要矛盾，突出重点，制定战术。判断疾病时，既须避免脱离现实的概括；记述病历时，更须避免杂乱无章的堆积，要有条理，有系统，于理中出法，法下立方，方内 药，使理、法、方、药都是有机的联系着，写成一个有统一整体的病历。

要写好复诊病历

医生对一般初诊病历的写法，都是详尽无遗，理法方药亦具备。待到写复诊病历时，往往简短概括，只登记症状，而忽略疾病的发展或转化或衰退的一切情况。不识在疾患原有的矛盾中，经过服用药物后，在某种程度上都显示出不同的趋向，而药物与疾患各以其自身的力量在不同程度上绝对 地或相对地增加或扩大了，另一方面的力量在不同程度上绝对地 或相对地减少和削弱了。也就是说，随着矛盾双方的斗争，其力 量对比关系时时刻刻在发生变更。我们在这两个力量对比的变更中，看到药力要胜过病力，则加强药力，直追猛打，把疾病彻底征服：着病力胜过药力，则是药不对症，或是药轻病重，则须细 致地慎重地加以分析，它究竟是属于哪一种，根本改变方药或在 原方上出入加减。但无论采取哪种措施，必须说出为什么改方， 为什么出入加减，说明方药与理法的联系。能这样写，才能使病历前后一致，脉络贯通，发现和解决矛盾，提高疗效。临时做小结容易，日后做总结也容易。否则只图一时省事，日后回忆不起来，又如何会有完整细致地总结呢？这对于科研工作，整理提高祖国医学遗产也是不利的。

中医初诊病历举例

XXX，男（或女），年龄，籍贯，地址，民族，职业，婚否， 发病日期，入院日期，病历书写日期。

问诊：起病X日，恶寒战栗，继而发热，汗出后热势渐减。 入院时已无寒，但头昏神困，心下痞满，不思饮食，恶心厌油， 口苦口粘，渴不思饮，两胁作痛，大便秘结，小便赤短灼热，睡眠尚可。病前未与类似发黄病人接触。

望诊：精神萎顿，面色淤垢，身目悉黄，色鲜明，舌苔白中心黄而有根，舌色尖边红绛，音形略胖，齿痕可见。

问诊：气息匀和，语言清亮，口气带浊。

切诊：脉象濡数，浮取小弦，心下按之痛。

辨证：本病为肝热内陷，与中焦疾湿相结，致心下痞满，按之痛，不思饮食，便秘尿赤，舌苔黄，身目黄染。《伤寒论》曰： “伤寒瘀热在里，身必发黄，”是属本病的病机。

治法：发黄腹满者，仲景主以茵陈蒿汤，但此证身目发黄而 非腹满，乃心下痞痛，《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之”。本病心下按之痛，是痰热结滞在中上焦，气分痹阻，舌现白黄，是小陷胸汤证，盖茵陈蒿汤， 大黄栀子并用，导湿热从小便出，是中下焦药，为竖降法；小陷 胸汤，取瓜篓之甘润，不用大黄之苦寒，因中上焦只宜缓解，而 黄连与半夏同用，辛开苦泄，是亦协同瓜姜成缓解之功，为横拓法。若还用直下之剂，则药过病所，反致无功，药法随病机以赴， 方能合拍，小陷胸汤加枳实主之。

瓜篓实大者1枚 黄连9克 半夏18克 枳实9克 以水 600毫升，先煮瓜篓，取300毫升，去渣，再下黄连、半夏等， 煮取200毫升去渣，待温分三次服。

此煮法是仲景所倡，先煮瓜篓，分温三服，都是缓解上焦之法。

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