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切口愈合的问题
TKA术后切口愈合的影响因素包括既往手术瘢痕、皮肤血循环差(如糖尿病或类风湿等)、既往膝关节感染史、肥胖以及免疫功能低下。术前应认真考虑上述原因并准备相应的对策。
如果存在原手术瘢痕,则尽量作相同的皮肤切口,多条手术瘢痕时选择最外侧的瘢痕作切口。如果原瘢痕不能被利用,新的切口应距老瘢痕7cm远,术前如果发现患者皮肤条件不佳,可采用相应的措施进行处理,例如皮下埋皮肤扩张器,或术后肌皮瓣或带血管游离皮瓣覆盖伤口。
一旦术后发现皮肤愈合障碍,则应积极进行处理。处理措施包括关节穿刺明确是否有感染并作相应的预防和治疗,由于伤口愈合不良致假体外露,则需迅速作相应的软组织重建。
假体周围骨折
股骨远端骨折
TKA术后股骨远端骨折的发生率为0.3~2.5%,危险因素包括类风湿,长期服用激素,TKA翻修术,神经血管损伤,屈曲困难,膝关节僵直,骨溶解,骨质疏松和股骨假体前方因皮质骨切除过多而嵌入骨内(anterior femoral notching)。治疗原则包括促进骨折愈合,恢复膝关节功能,即不痛、稳定和良好的活动度。
骨折后如果对线对位良好,假**置正常,可选用非手术方法,即石膏或支具固定。若骨折移位明显,有旋转畸形,开放骨折或假体出现松动则需手术治疗。固定方法可选用钢板、逆向髓内钉或外固定架。必要时使用长柄假体及骨移植进行相应的翻修手术。
人工膝关节置换术后,出现股骨髁上骨折,石膏外固定
人工膝关节置换术后取股骨髁上骨折,带锁髓内针固定
胫骨近端骨折
TKA术后胫骨近端骨折不多见。治疗方案的选择取决于骨折的特点和胫骨假体是否已经松动。如果胫骨假体稳定,则应恢复胫骨的轴线和膝关节的功能。如果胫骨假体松动,则应选择能够超过骨折线的长柄假体进行翻修,必要时异体骨植骨来加强假体和骨折端的稳定性。
髌骨骨折
TKA术后髌骨骨折的发生率为0.5~21%,原因包括髌骨轨道异常,肥胖,假体设计问题,膝关节超常屈曲,外伤,髌骨假体中心桩过粗,髌骨切骨过多,股骨假体在前后位过大和髌骨血运不良。
髌骨骨折的治疗取决于髌骨假体是否有松动以及伸膝装置是否受到干扰。如果假体稳定,伸膝装置正常,保守治疗的成功率很高。反之应取出髌骨假体,修复伸膝装置。有条件时可以做髌骨的再置入,否则可以旷置残留髌骨。
术后膝关节僵直和活动障碍
这一并发症常见于处于学习曲线上的医生。主要原因如下:
1. 术后功能锻炼开始过晚。一般来说,手术复杂程度不高的常规手术在术后24或48小时之内即应开始功能锻炼。在术后止痛措施的帮助下(硬膜外止痛泵、股神经阻滞、静脉止痛泵,肌注或口服止痛药物等)术后72小时内膝关节屈曲程度应达到90度以上。膝关节被动活动器 CPM可以帮助患者的被动活动,但是有研究报告指出术后是否使用CPM对患者活动度的改善无明显差异。手术医生和理疗师的直接指导是保证良好活动度的关键。
2. 假体安放位置异常和型号选择错误。股骨假体内旋,胫骨假体内旋,髌骨轨道异常等均可引起膝关节术后活动障碍。考虑这些因素时可以通过CT检查来确诊。
3. 术后感染。手术后正常康复过程不能改善关节的活动度,同时伴有膝关节的疼痛,则应考虑感染的可能性。ESR和CRP等化验检查和同位素扫描将有助于诊断。
4. 关节内纤维化。常与术后活动过晚有关。需要手术松解,但手术效果不甚理想。
聚乙烯衬垫的磨损
TKA术后致聚乙烯衬垫的磨损的原因很多:手术技术,病人选择,假体设计等诸多因素均能够影响聚乙烯内衬的磨损率。手术技术失误包括下肢力线不正常,冠状面胫骨假体的准备异常以及聚乙烯衬垫的厚度。最薄的聚乙烯衬垫为8mm。聚乙烯衬垫的厚度的选择与胫骨截骨量有关,在8mm聚乙烯+2mm金属杯托的条件下胫骨上端最少应切除10mm厚,建议选择10mm~12mm厚的聚乙烯衬垫。
聚乙烯内衬出现磨损后表现为膝关节疼痛、肿胀、进展性内翻或外翻畸形、不稳定、弹响或摩擦感。负重位膝关节X线片可协助诊断衬垫是否有磨损。单纯更换衬垫常常不能改善症状,尤其在初次TKA术后5年就出现磨损时更是如此。如果假体松动对线异常等则需行翻修术。目前金属基板与聚乙烯衬垫之间的磨损问题以及金属基板与聚乙烯衬垫之间的扣锁机制失败引发的磨损问题正在日益受到关注。
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思考
人工全膝置换术后感染的处理原则是什么?
人工全膝关节再置换术的适应症有哪些? |
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