角膜内皮移植术是否保留后弹力层有争议

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后弹力层剥除角膜内皮移植术（Descemet’s st**ping endothelial keratoplasty，DSEK）是目前治疗人工晶体眼角膜水肿（pseudophakic corneal edema，PCE）的标准方法。然而，在角膜内皮失代偿而后弹力层透明的患者，剥除后弹力层可能是不必要的；在这些病例中剥除后弹力层可能很困难，并可导致对后部角膜基质纤维无意的牵拉。

对手术过程的改良方法为数不多，但可帮助在PCE患者身上成功完成DSEK术，包括对后弹力层进行台盼蓝染色、利用灯管增强可视性以及不剥除后弹力层的角膜内皮移植术。既往有少数研究在人工晶体眼大泡性角膜病变、移植物排斥、激光虹膜切开术后角膜失代偿，甚至是先天性遗传性角膜内皮营养不良的患者中成功实施了不剥除后弹力层的角膜内皮移植术。那么在用角膜内皮移植术治疗PCE时，后弹力层该是去是留？A.Mohamed等发表在今年10月BJO上的一篇文章比较了剥除/不剥除后弹力层的内皮角膜移植术治疗PCE的效果。

方法  前瞻性、非连续性、对照性病例系列研究。该研究纳入了26位2010-2012年期间接受手术治疗PCE的患者，随机分为两组（各13例）：第一组患者接受了常规的DSEK术，而第二组则接受了不剥除后弹力层的角膜内皮移植手术（non-DSEK，nDSEK）。研究者收集患者的信息和临床资料，记录术中、术后早期和晚期出现的任何并发症。研究的主要结果是术后内皮功能恢复，次级研究结果包括移植物生存以及并发症。

两组患者供体角膜片的制作方法大致相同；两组均去除角膜上皮层以增强前房的可见性。在DSEK组，后弹力层在用0.06%台盼蓝染色后用反向Sinskey钩撕除，这一步骤是在应用前房维持器或黏弹性眼科植入装置的辅助下完成；nDSEK组则保留后弹力层。随后将后板层角膜移植物在玻璃酸钠的保护下放入眼内，并在前房内注满气泡，5min后放出少量气泡，使手术结束时前房内有一活动性气泡。术后1天、1周、前3个月每月一次，之后每3个月一次对患者进行随访，观察视力、透镜（植片）状态、角膜透明性以及可能的并发症。

结果  术后6个月的最佳矫正视力中位数在DSEK组和nDSEK组分别为0.18（四分位数0.10，0.30）和0.44（四分位数0.18，0.51），没有统计学差异（P=0.11）。所有患者角膜水肿均消退。在术后早期，nDSEK组的1例患者发生透镜移位而进行了前房内再次注入的治疗。nDSEK组的1例患者发生了房角粘连导致的青光眼，行房角分离术后眼压正常，最佳矫正视力为20/25；两例患者术后出现移植物浸润，广谱抗生素治疗后浸润完全消失，术后6个月最佳矫正视力分别为20/25和20/80。未在nDSEK组的患者发现界面上的雾状混浊，与DSEK组具有可比性。

讨论  既往人们认为剥除后弹力层是角膜内皮移植术中不可省略的步骤，认为其对于移植物的粘附非常重要，保留后弹力层可能导致移植物脱离，本研究的作者认为这种理论并没有直接证据支持。尽管在Fuchs内皮营养不良这种后弹力层亦有病变的疾病中应该剥除后弹力层，但在一些后弹力层没有结构破坏的情况（如PCE）且后弹力层不影响患者角膜光学性能的条件下，剥除后弹力层也许不是必要的。反之，强行剥除后弹力层可能影响后基质纤维，造成界面不良，影响患者角膜整体的光学性能。

本研究的结果显示，nDSEK和DSEK相比，两组术后的最佳矫正视力没有显著差异，两组的角膜水肿均消退。作者还认为nDSEK有一些优点：包括节省手术时间，不影响后基质纤维从而保证界面光滑，同时保留后弹力层对小梁网的支撑作用，减轻对小梁网的扭曲和发生青光眼的风险。

结论  保留后弹力层的角膜内皮移植术可能也能获得较好的手术效果，当然在决定后弹力层“是去是留”之前，还需要延长随访期的更多研究。
来源：国际眼科时讯