夜班遇到的问题辑录（十五）呼吸急促、哭声无力、 抽泣样呼吸

a****生

【按】新生儿疾病在全科医学版块的帖子少见。为了活跃圈子气氛，让喜欢全科板块的医友共享新生儿疾病资源，填补空白，想在《很少有人走的路》的路上，看到《我想看到的世界》，愿意试下水，笔者现将近期夜间遇到的病例做一整理贴出来，欢迎感兴趣的医友积极参与讨论。

病例15 生后8天，呼吸气促，哭声无力，抽泣样呼吸

    主  诉：生后8天，少吃，气促，哭声无力10小时。
    现病史：患儿系G1P1，妊娠38+2周顺产出生。生时无窒息，无紫绀，无脐带绕颈，出生时体重3.65kg。生后母乳喂养。患儿生后第2天皮肤黄染以颜面部为甚，并渐加重，无频繁用力，无抽搐，无发热，无陶土样大便，无尿布黄染。未给予药物治疗，于昨夜（10小时前）间发现患儿出现少吃，哭声弱而无力，气促，不宁。无口吐白沫，无呛咳或呛奶史，无发热，无腹泻、呕吐，在家观察不见好转，急来县级医院就诊，门诊予查血常规+CRP,需做脑CT检查被其父母拒绝后，辗转来我院。遂收入我科住院治疗。患儿自发病以来未吃奶，无呛咳现象发生，大小便无异常。
    既往史：同现病史。                        
    个人史：同现病史。
    家族史：父母健康，非近亲婚配。家族中否认有传染病及遗传病史记载。其母孕期健康。家庭居住条件及经济条件一般。
    体检：    T：36.5℃  P：130次/分  R：30次/分  BP：未测  WT：3.65kg 。男性患儿，新生儿貌，发育正常，营养一般。**反应差。抽泣样呼吸。全身皮肤、粘膜中度黄染。皮肤弹性良好。无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，前囟平软。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染明显，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻未见异常分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。口唇紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，增殖体无肿大。颈部对称，软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心律130次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带已脱，脐轮红，脐窝内可见少许脓性分泌物。腹软，肝右肋下0.5cm，剑突下1.5cm，脾左肋下未触及，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。吸吮反射、觅食反射、吞咽反射及拥抱反射差。
   辅助检查：血常规：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:40.54% ,L:42.84%,Hb:204g/L, PLT:343×10^9/L；hsCRP:0.5mg/l，血糖：3.40mmol/l。 经皮测胆红素： 10.8mg/dl。

   初步诊断：1.新生儿脐炎；2.新生儿败血症？3.呼衰原因？4.新生儿代谢性疾病？

根据以上信息，讨论以下问题：

1.患儿诊断有哪些？如何鉴别？请讨论引起本例患儿急性呼衰的原因是什么？

2.患儿病情危笃，如何作出准确地判断并给予恰当的处理？
   

w****0

除了上诉诊断，能不能考虑新生儿破伤风哪

w****0

还有就是抽泣样呼吸，应该高度考虑脑炎，这应该是中枢性性病变引起的呼吸

l****g

大家都来看看支持一下吧！
不考虑新生儿肺炎吗？？

k****r

暂不考虑核黄疸，目前仍需考虑感染为主。建议血气，肝肾功，降钙素原，血三胆，胸片和心腹脑彩。
主要检查脐部分泌物培养、血培养。
持续低流量吸氧、生命体征监护、静脉营养，密切观察病情，必要时CPAP辅助呼吸。

从入院时查体看，呼吸还可以。

幽**涧

考虑新生儿败血症？建议血气，肝肾功，降钙素原检查 ；对脐部分泌物培养、血培养。

y****x

呼吸30次，还是气促吗。如果真的呼吸快，肯定要考虑肺炎的。脐炎也是基本明确的，败血症可以作为鉴别诊断，
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

ymcngx 发表于 2015-9-11 21:01
呼吸30次，还是气促吗。如果真的呼吸快，肯定要考虑肺炎的。脐炎也是基本明确的，败血症可以作为鉴别诊断， ...

气促是问病史时根据患儿父母诉说整理的。查体时患儿因抽泣样呼吸，发现呼吸频率并不快，但从查体来看不能称为气促，所以，查体时并未描述为气促。但是，并不代表患儿就诊前无气促情况发生。因为病情不是一成不变的。出现了前后矛盾的现象似乎难以理解。但在儿科危重症，瞬息万变，也许并不稀奇。多谢交流！

w****1

急性新生儿黄疸，脐炎
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

临床分析：
病例特点：
1.生后8天，少吃，气促，哭声无力10小时；2.系G1P1，妊娠38+2周顺产出生。生时无窒息，无紫绀，无脐带绕颈，出生时体重3.65kg。生后母乳喂养；3.昨夜（10小时前）间发现患儿出现少吃，哭声弱而无力，气促，不宁。无口吐白沫，无呛咳或呛奶史，无发热，无腹泻、呕吐，在家观察不见好转；4.家族中否认有传染病及遗传病史记载。其母孕期健康；5.**反应差。抽泣样呼吸。全身皮肤、粘膜中度黄染。无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇紫绀，三凹征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。脐带已脱，脐轮红，脐窝内可见少许脓性分泌物。原始反射差；6. 血常规：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:40.54% ,L:42.84%,Hb:204g/L, PLT:343×10^9/L；hsCRP:0.5mg/l，血糖：3.40mmol/l。 经皮测胆红素： 10.8mg/dl。
根据上述信息，临床诊断“新生儿脐炎、败血症”是明确的。但患儿的早期气促、纳差、不宁以及就诊时的抽泣样呼吸似乎难以用脐炎与败血症解释。考虑另有原因。现结合临床资料，分析如下：
1.新生儿破伤风：又称“四六风”、“脐风”、“七日风”等，系由破伤风梭状杆菌侵入脐部，产生毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性严重感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广，本病的发病率已经明显降低。本例发病于生后8天，似与发病时间相符，且有脐炎史，应想到该病的可能。但本例为科学接生，无张口困难、惊厥、苦笑面容等表现，故可排除；
2.新生儿寒冷损伤综合征：多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中，以皮肤、皮下脂肪组织硬化，水肿为特征，以早产、窒息、感染的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。可有反应差、纳差、败血症史，但本例查体未发现皮肤硬肿现象，可以排除；
3.新生儿肝炎综合征：新生儿期以肝内阻塞性黄疸、肝脾肿大、肝功能异常为特征的一种症候群。由于病因较多，对每一病例的确切原困难以确定，故常称为新生儿肝炎综合征。主要表现为黄疸。其他症状如低热、呕吐、腹胀亦可出现。体检有肝脾大，尿色较深，大便由黄转淡黄，亦可发白。大多数患儿的症状延迟至新生儿期后或在出生2～3个月后才出现，本例不予考虑；
4.枫糖尿病 是由于分支酮酸脱羧酶缺陷导致亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸３种分支氨基酸的酮衍生物氧化脱羧作用受阻引起的一种临床综合征。经典型(classical)(新生儿型)出生后24h内婴儿正常，1周后则出现酮症酸中毒症状，表现为喂食困难、呕吐、代谢性酸中毒及神经系统受损表现。临床表现极不均一，从无症状到有严重临床表现，故诊断不易。本例发病时间与之相符，如能在新生儿中用串联式分光计进行筛查，则可获得早期诊断。新生儿尿、汗有枫糖臭味或出现不明原因的代谢性酸中毒应高度怀疑本病。一般新生儿出生后呈现正常的奶香，如果发现孩子尿、汗有烧焦的糖类（枫糖）臭味，应及早进行代谢病筛查。临床需做密切观察，一经怀疑，需及时转诊，以防误诊误治。
5.新生儿肺炎：根据病因不同可分为：新生儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。本例发病无明显诱因，且在生后8天起病，与吸入性肺炎特点不符，可以排除；但感染性肺炎不能除外，产前及产时感染由羊水或血性传播，致病的微生物与宫内吸入污染羊水所致肺炎相仿，细菌感染以革兰阴性杆菌较多见，此外有B组链球菌、沙眼衣原体、解脲脲原体及CMV(巨细胞病毒)等病毒。产后感染以直接接触婴儿者患呼吸道感染时易传给新生儿；脐炎、皮肤感染和败血症时，病原体经血行传播至肺而致肺炎；本例有明确的脐炎史，病程中有气促、纳差、不宁等症状，有呼衰，虽然肺部体征轻微，亦不可轻易排除肺炎的可能，可作胸片或肺部CT检查，协助诊断。

a****生

入院经过：入院后给予通畅呼吸道，吸氧，抗感染、化痰、纠酸、支持对症等综合治疗。患儿症状无明显改善，嗜睡，未吃奶，抽泣样呼吸伴**。PE：T：36.6℃，**反应差，皮肤黏膜稍黄染，口周稍紫绀，颈软，三凹征（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未触及。脐轮红，脐窝内可见少许脓性分泌物。四肢肌张力减弱，吸吮、觅食反射未引出，拥抱反射，握持反射减弱。限于医院条件，经与其父母沟通，同意转上级医院治疗。
随访：患儿转市级医院后，积极抢救治疗，病情趋于好转，立即给予肺部CT检查，报告新生儿肺炎。临床诊断
：新生儿脐炎合并重症感染性肺炎、呼衰、败血症。入新生儿重症监护室抢救治疗，5天后出监护室，3天后，痊愈出院。出院诊断：1.新生儿脐炎；2.新生儿感染性肺炎合并呼吸衰竭；3.新生儿败血症。

a****生

问题讨论：
一、新生儿呼衰病因有哪些？
新生儿呼吸衰竭是新生儿常见的危重症，仍是导致新生儿死亡的重要原因之一。由多种原因导致的呼吸系统危重症，是新生儿期死亡的重要原因，尽管随着机械通气的应用治疗效果进一步提高，但病死率仍高。
      急性呼吸衰竭是呼吸系统和非呼吸系统疾病所致呼吸中枢和/或呼吸器官病变引起通气和换气功能障碍，由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的一种临床综合征。表现为单纯性低氧血症，或低氧血症伴高碳酸血症。呼吸系统疾病是导致呼吸衰竭的主要原因， 小儿呼吸衰竭常见病因为严重肺部感染、哮喘持续状态、新生儿窒息、新生儿肺透明膜病等。由于新生儿气道易被分泌物阻塞，呼吸调节机制薄弱，易并发呼吸衰竭，而早产儿肺容量及功能残气量较小，肺泡容易萎陷，更容易出现呼吸困难、**、三凹征、青紫、急慢性呼吸衰竭(ARE)等。
二、新生儿呼吸衰竭治疗进展
由于呼吸衰竭的发生率和死亡率均较高。在抢救过程中，纠正缺氧是重要环节之一，迅速有效改善气体交换可逆转病情。辅助通气是根据呼吸衰竭程度提供不同的呼吸支持。以往的治疗重点为对患儿进行气管切开术后或进行气管插管后再应用机械通气或人工呼吸器氧疗，治疗效果明显，死亡率较以前明显减少。尽管如此，以前的机械通气方法仍是比较单一，插管后并发症相对明显增高，并且死亡率较现在仍然较高。而且一些中小医院由于缺乏呼吸机和其它科学有效的治疗方法，新生儿呼吸衰竭患者的死亡率更高。
近几年，随着医学突飞猛进的进步，新生儿呼吸衰竭的治疗也有着长足的发展，不单呼吸机广泛普及应用，且花样翻新，在应用呼吸机等的综合治疗基础之上，肺表面活性物质及纳络酮等的综合应用也使得新生儿呼吸衰竭的治愈率有着明显的提高。
三、患儿病情危笃，如何作出准确地判断并给予恰当的处理？
基层医院要及时识别危重急症，做好沟通与交流，条件允许，及时转诊，途中要有医护专人陪护，以策安全。有抢救条件者，及时转入新生儿重症监护室规范治疗。

a****生

新生儿疾病 期待获得更多关爱
新生儿症状由他人代述，靠观察，再评估。最后反应到临床医生，有时是直接通过临床医生自己观察、评估、发掘而来。不免掺杂了个人的认知水平和理解能力。
新生儿体征则直接由临床医生采集，其真实性取决于患儿的配合程度，也与临床医生经验分不开。反复观察、权衡、以及符合临床实际的查体，对诊断的方向起着主导作用。
虽然新生儿疾病在儿科占有一席之地，但站在全科医学的角度来看，新生儿疾病就诊者所占的比率却是少之又少。“辛春生直言”，疾病皆风景。作为全科医生，不能厚此薄彼，也无法选择患者，因为来者都是看病的，因此了解一些新生儿疾病与知识非常必要！让我们联起手共同关注新生儿群体，关注新生儿疾病。我相信：随着大家的关爱与关注，象“舍后荒畦犹绿秀，邻家鞭笋过墙来”这样一个良好局面，必将在全科医生之间打开。让我们拭目以待！

想**拟

新生儿败血症“三不”，不吃、不哭、体温不升。取脐部分泌物培养，如果家属同意做个头颅MRI就更好了。巩膜黄染考虑新生儿生理性黄疸？需要排除核黄疸，患儿和母亲的血型？

a****生

相关链接：儿科三角评估法与分诊
当你认为病人生命受到威胁时，即刻进入紧急救援状态，给予病人生命支持的各项措施。 包括儿科评估三角(快速评估外表、气道、循环)和监测生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)和血氧饱和度等,并均在10min内优先安排诊治。
儿科评估三角（PAT）包括以下内容
(1)外观(Appearance):肢体活动情况，神志，情绪，眼神，哭声。
(2)呼吸情况(Work of breathing):鼻翼煽动，三凹征，异常呼吸音，维持呼吸的**，呼吸频率。
(3)循环情况(Circulation):皮肤的颜色苍白，大理石纹，紫绀。
在进行以上观察的同时，问家长:
孩子的活动水平如常吗?
家长你觉得孩子的肤色有变化吗?
家长你觉得现在孩子的呼吸情况如何?
家长你觉得最令你担心的是孩子的什么方面?
通过以上评估，及时作出分诊，判断何时需紧急侵入性处置 ，发现临床变化，从而做到敏捷快速处理。

l****g

anne医生 发表于 2015-9-18 14:16
新生儿疾病 期待获得更多关爱
新生儿症状由他人代述，靠观察，再评估。最后反应到临床医生，有时是直接通 ...

真的很难做到视疾病如风景那么写意，那样的胸有成竹；
继续像老师学习！期待看到您描述的那个场面！